第28章抗心绞痛药目的要求：主要病理生理机制：心肌氧供需失调→心肌暂时性缺血缺氧→代谢产物→刺激心肌自主神经传入纤维末梢→疼痛。心绞痛持续发作→急性心梗（绞痛持续时间超过15分）。心绞痛分类根据WHO“缺血性心脏病的命名及诊断标准”，临床上将心绞痛分为以下三种类型：心肌的病理生理基础决定心肌耗氧量的主要因素缓解心绞痛的主要治疗对策：抗心绞痛药分类一、硝酸酯类硝酸甘油（nitroglycerin）体内过程：基本作用：直接松弛多种平滑肌尤其是血管平滑肌１、对血管的作用：舒张全身静脉>小动脉２、对心脏的作用：较大剂量可反射性兴奋心脏1、降低心肌耗氧量：扩张容量血管→心前负荷↓→心肌耗氧量↓扩张阻力血管→心后负荷↓→心肌耗氧量↓2、扩张冠脉，增加缺血区血液灌注（图）非缺血区3、降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性4、保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤（图）一氧化氮（NO）作用机制：[临床应用]1.各型心绞痛2.急性心梗3.难治性心衰4.急性呼吸衰竭及肺动脉高压（舒张肺血管、降低肺血管阻力，改善肺通气）[不良反应]面颊潮红、BP↓→反射性心率↑；扩张颅内血管，故颅内压增高者慎用。局部大剂量：直立性低血压及晕厥BP过度↓→冠脉灌注压↓→反射性心率↑、心缩力↑→耗氧量↑高铁血红蛋白血症：小剂量亚甲蓝连续应用2W.左右可致耐受性：剂量大或反复应用易产生硝酸酯类之间存在交叉耐受性停药1～2W.后可消失产生耐受性的机制：含服硝酸甘油无效？（人民网、文化周刊2006-04--02汪敏）二、受体阻断药普萘洛尔（Propranolol)等[临床应用]三、钙通道阻滞药（CCBs）[抗心绞痛机理]1、变异型心绞痛：首选常用心痛定（硝苯地平），可与受体阻断药合用，增效2、稳定型型心绞痛3、急性心梗四、其他抗心绞痛药抗心绞痛药的联合应用a.两药协同降低心肌耗氧量b.提高疗效和减少副作用(合用时各用量减少)c.两药合用可互相取长补短:β受体阻断药可对抗硝酸酯类引起的反射性心率加快和心缩力增强硝酸酯类可缩小β受体阻断药引起的心室容积增大和心室射血时间延长2.硝酸酯类与钙通道阻滞药联合应用的临床意义3.钙通道阻滞药与β受体阻断药联合应用的临床意义速效救心丸思考题：