第24章抗心绞痛药Antianginaldrugs谢松强Keypoints1.了解心肌供氧和耗氧的因素和心绞痛发生的机制；2.掌握抗心绞痛药物的作用点、作用机制、适应症和应用注意问题。何谓心绞痛?是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的缺血与缺氧所引起的临床综合征。心绞痛类型：1．劳累性心绞痛（稳定性）2．不稳定性心绞痛3．变异性心绞痛药物治疗心绞痛的目的：1．控制症状，↓心肌损害2．预防发作如何判断心绞痛？注意发病状况注意疼痛持续时间注意胸痛性质注意胸痛部位注意胸痛伴发症状注意药物缓解效果注意相关伴发疾病史可作些必要的检查决定心肌供O2与需O2的因素缺血性心脏病：供O2↓/需O2↑供O2↓需O2↑冠A粥样硬化心力↑冠A痉挛心率↑冠A血栓形成（运动、情绪改变）临床上以“三项乘积”或“二项乘积”评估心肌耗氧量Mechanismofantianginaldrugs2.减少心肌耗氧3.改善心肌代谢降低细胞内Ca2+浓度，保护线粒体功能，降低非酯化脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。Classificationsofantianginaldrugs◆硝酸酯和亚硝酸类剂量（μg/kgmin-1）CGMP↑舒张V→回心血量↓→心室舒张末期压力↓心室2．舒张冠A，↑心肌供血供O2（1）选择性舒张冠A输送血管，并舒张狭窄血管，利于血液流入狭窄远心端;舒张非缺血区输送血管→利于血经侧枝分流向缺血区;（2）↓心前负荷→↓心室舒张末期压力→利于血从心外膜下区流向心内膜下区（3）剌激侧枝血管的生成，舒张侧枝血管;（4）心肌耗O2↓继发非缺血区血管阻力↑，迫使血流从非缺血区流到缺血区;（5）预防/逆转冠A收缩和痉挛.注意：血管舒张→BP↓→反射性兴奋心脏→心力↑、心率↑→耗O2↑→部份抵消其有益作用.体内过程：口服具有明显的首过效应,其生物利用度仅8%∴不宜口服给药；舌下含服起效快(1-2min)，但作用持续短(30min),常作急救用Clinicaluses1．各型心绞痛：速效、高效、方便、经济、能迅速控制发作，增加运动耐量，改善缺血心电图，↓运动时心律失常的发生.一般舌下含0.3～0.6mg或喷雾剂每次0.4mg，必要时５min再给一次.预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类与β受体阻断药合用可提高疗效2.急性心肌梗塞：↓心肌损伤，缩小梗塞范围急性心肌梗塞者需静脉给药的指征：(1)长时间或反复胸痛(2)BP高（>150/100mmHg）(3)左室功能不全(4)乳头肌功能失调者3.心功能不全4.临床应用时注意的问题：(1)置密闭棕色瓶，保存有效期6个月(2)失效：a.无疗效b.无头胀感c.舌下无麻剌感或烧灼感(3)发作前数min用药效果最好(4)患者取半卧位效果更佳，但可能头晕(5)出现诱因应预防给药局部快速耐药性：持续给药24~48h即可产生耐药性，短时停药即可恢复短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药2~3次/天×2周，疗效不↓Contraindications脑颅外伤、脑出血、严重贫血、低BP、低血容量、过敏（禁）；眼内压↑（慎）硝酸异山梨醇酯（IsosorbideDinitrate）特点：起效较慢，较弱，较持久5-单硝酸异山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate）疗效与硝酸异山梨醇酯相似◆β-receptorblockers改善心肌代谢：改善缺血区对葡萄糖的摄取，保护线粒体的结构和功能，维持ATP和能量供应；促进氧和血红蛋白的分离。改善缺血区心肌供血：HR减慢，舒张期延长，同时心肌耗氧量降低，使非缺血区阻力增大，迫使血液流向非缺血区。Clinicaluses硝酸甘油和β受体阻断药合用抗心绞痛Adversereactions◆CalciumchannelblockersAntianginalactions3．舒张冠A→↑心肌供O2，增加侧枝循环;4.保护心肌作用：缺血时细胞内钙超负荷，线粒体肿胀失去氧化磷酸化的功能。阻止Ca2+内流，减缓Ca2+超负荷所致细胞损伤;5.抑制血小板聚集：阻止Ca2+内流，降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集。ClinicalusesSummary抗心绞痛药的合并应用不稳定型心绞痛的治疗原则是什么？(1)一般治疗(2)药物治疗手术治疗变异型心绞痛发病机理：发病机理与下列因素有关临床表现心电图检查：冠状动脉造影检查变异型心绞痛的预后：本症的治疗原则Questions