诊疗方法和病历书写[学习要求]1.结合临床实践,培养学生对诊断综合分析能力,能熟悉症状与体征，现象与本质,共性与个性,局部与个体,主要矛盾与次要矛盾,形态与功能的辨证关系.2.了解诊断步骤,逐步掌握诊断过程的思维方法独立完成书写格式正确,文字通顺,字体清楚,符合实际的病历。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。那种问病发药、头痛医头、脚痛医脚的庸医作风不可仿效。丰富的医学知识，熟练的临床技能、正确的思维方法。掌握这些方法，可以防止误诊、漏诊、提高诊断水平。1.收集临床资料①病史（详尽完整的病史大约可解决近半数诊断问题）②体格检查（全面、有序、重点、规范、正确）③实验室检查与辅助检查（基本的、必要的，意义、时机、敏感性、特异性、安全性及成本效果分析）2.分析、评价、整理资料得出初步诊断分析评价：病史、体格检查、实验室和辅助检查结果及治疗经过的真实性、系统性和完整性。结合：已学的理论知识和已往的临床经验归纳：将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一进行鉴别和排除，即去粗取精，去伪存真，由此及彼，由表及里，总结主要问题，运用医学理论和临床经验进一步综合形成印象，就是初步诊断。3.确立及修正诊断正确的认识常常不是一次完成的，实践是检验真理的惟一标准。初步诊断是否正确，需要在以后的实践中进一步验证。疾病是复杂的，表现是多样的，疾病诊断还会随着时间的推移而发生变化，需要在以后临床实践中修正和补充。必要时需查阅资料、病例讨论和进一步的检查或诊断性治疗，才能得到最后确诊。概念：就是医生认识、判断疾病和治疗疾病所用的一种逻辑推理方法。诊断疾病过程中的临床思维就是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。搜集资料很好但是思维方法不正确，也不能得出正确的诊断。也就是说诊断是临床医生的基本实践活动，就是把调查的材料（无论是问诊、体检、还是实验室及辅助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。临床思维的两大要素临床思维的几种思维方法2、根据所发现的诊断线索和信息去寻找更多的诊断依据。3、根据病人的临床表现去对照疾病的诊断标准和诊断条件。4、经验再现，即根据医生临床工作的经验来判断疾病的方法，但必须和其他思维方法结合应用。临床思维的几种思维方法临床思维的几种思维方法临床思维中应注意的问题2、主要矛盾与次要矛盾：临床表现复杂，应抓住主要矛盾才能得到正确诊断。主要矛盾有：反映发病本质，威胁生命矛盾，应抓住主要矛盾兼顾次要矛盾。3、局部与整体：局部可影响整体，整体也可以表现在局部。4、共性与个性：不同疾病可以有相同征象，即共性。这些疾病又有各自特点为个性。典型与不典型：典型是相对，不典型是绝对的。1、首先考虑常见病与多发病：如右下腹痛病人首先考虑阑尾炎，而不是首先考虑回盲部肿瘤。2、应考虑当地流行和发生的传染病和地方病。3、“一元论”：尽量用一个疾病去解释各种临床表现。如病人出现咳嗽，咯血，发热，淋巴结肿大，纳差，血尿，可用“结核病”解释，而不用“肺炎，肺Ca,上感，肾炎”等多个疾病来解释。4.首先考虑器质性然后考虑功能性疾病，以免错失良机，误诊误治。5.首先考虑可以治疗的疾病。6、实事求是原则：避免片面，主观，牵强附会地下诊断。努力寻找诊断和排除诊断的根据。7、简化思维程序原则：当疾病表现多样，诊断不明，尤其是急诊重症时，应抓住重点、关键的临床现象，病人才能得到及时恰当的治疗。病史资料不完整、不准确观察不细致或检查结果误差较大先入为主，主观臆断医学知识不足，缺乏临床经验表现不典型，诊断条件不具备伪病1、病因诊断：能明确提出致病的主要因素和阐明本质的疾病名称（内因：免疫，遗传，代谢等，外因：外伤，感染，中毒，理化，环境因素等）。如：风湿性心脏病，结核性脑膜炎，先天性丙种球蛋白缺乏症，血友病等。病因诊断对疾病的发展，转归，预防和治疗有指导意义，因而是最重要的临床诊断。2．病理解剖诊断：对病变部位，性质，组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的结论，如二尖瓣狭窄，肝硬化，胸膜炎，肾小球肾炎等3．病理生理诊断：表明疾病引起的机体功能改变，如心功能不全，肝，肾功能障碍等。4．并发症诊断：系原发疾病的发展或是在原发病的基础上产生和导致肌体脏器的进一步损害。5．伴发病诊断：系同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病。例如：病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ度）并发症：脑栓塞伴发症：肠蛔虫临床综合诊断病历及病历书写的概念①病历记录了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况的全过程，是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据；②病历是医院管理、医疗质量和医生业务水平的反应，也