病历书写规范病历、病案定义病历书写的重要性“问题病历”的负作用病历种类现代病历分为两大类病历书写原则病历书写人员资格要求病历书写格式要求病案首页入院记录入院记录例1：“间歇性上腹痛9年，黑便1周，呕血2小时”。原则上不能用诊断名词或检查结果代替主诉，但对当前无症状表现，诊断资料和入院目的十分明确的患者，也可将“发现胆囊结石3月，入院接受手术治疗”、“胃癌手术后半年，要求入院化疗”作为主诉。注:在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含混不清的概念。急性起病、短时间内入院，主诉时限应以小时或分钟计算。例1：胸闷、心慌2小时。例2：左前胸部闷痛10分钟。常见问题1）主诉医学用语不准确发热4天写成发烧4天2）主诉描述的症状（体征）、时间、部位与现病史不符。入院记录入院记录入院记录入院记录入院记录入院记录入院记录入院记录入院记录病程记录1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2）化验及检查结果:3）诊断依据及鉴别诊断:根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。4）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。(护理级别、饮食情况、主要化验检查、治疗措施、病情危重告知情况等)日常病程记录：是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。病程记录注意事项（1）：及时记录病情变化：记录病人的症状、体征、尤其记录新出现的症状与体征，以及病人的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生的病情变化，以及并发症等及可能发生的原因，加以分析讨论。须记录所施行的治疗措施的理由，所得的效果及出现的不良反应，以及结合病情，学习翻阅文献资料对病人的诊断治疗提出个人的见解。更改医嘱时要说明停止治疗方案和增加治疗措施的理由，内容要具体。病程记录注意事项（2）：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。有病情变化的，重要医嘱变动的，要随时记录。会诊记录应单独记录会诊意见及会诊医生姓名、职称以及执行情况。对各种有创伤性的检查和治疗、手术、输血以及自费药等的使用，都要求有病人或病人所委托的人签名同意后进行。有创治疗、输血等需单独记录。72小时内要有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。每周必须有一次副高以上医师（或科主任）查房。术前须有主刀查房记录（急诊手术，术前准备门诊完成且由主刀接诊、入院24h内手术可不要求）术后48小时内主刀医师必须查房一次。外科手术病历注意事项外科手术病历注意事项外科手术病历注意事项外科手术病历注意事项外科手术病历注意事项A、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。此类有创伤的操作（诊断及治疗）术前要与病人或家属签署知情同意书（同意或不同意行某操作）B、输血病程记录记录有输血原因或指征，输血种类，血型，数量，输血开始时间及结束时间，期间有无输血反应及处理情况。注：病历中有输血，则应有输血知情同意书、输血前感染性疾病指标化验、输血后效果评价表等。出院小结出院前1天应记录1次病程记录，内容包括病情变化及上级医师或科主任是否同意出院的意见。出院小结是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（尤其手术日期、手术方式、病理结果等）、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。（出院医嘱应详细，出院带药须写出具体用药方法和剂量。复诊时间及复查项目应具体。）普遍存在问题普遍存在问题病历书写质量评估单项否决1、涂改或伪造病历；2、缺签名或伪造签名；3、医疗记录与护理记录不一致；4、无或未按时书写各种记录：入院记录，首次病程记录，上级医师首次查房记录，出院记录，死亡记录，疑难、危重病人一周无科主任或副主任医师查房记录，有创检查（治疗）操作记录，会诊意见记录，转科记录，交接班记录，阶段小结，术前讨论记录，手术记录，麻醉记录，死亡抢救记录，死亡病例讨论记录5、