《兽药经营许可证》（非国家强制免疫计划所需兽用生物制品）申请表申请单位（盖章）：申请日期：年月日受理日期:年月日黑龙江省农业厅制填表说明1.本表内容须用打印机打印或用黑色钢笔、签字笔填写，一式一份，字迹不清、项目填写不全者不予受理。2.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。3.经济性质：指国有、集体、私营、股份等。4.经营范围：指兽用生物制品，要附委托代理经营的产品目录。5.本表所填写人员应为企业专职工作人员。6.本表不得自行编辑更改页面布局，填写不下时可另附页。7.本表签章复印件无效。21.企业名称2.注册地址邮编电话传真3.仓库地址及邮编负责人电话、手机4.法定代表人学历/职称高中5.法定代表人邮编住址电话、手机6.企业类型7.经济性质8.固定资产（万元）9.流动资金（万元）10.专营或兼营11.批发或零售12.年营业额（万元）13.年利润额（万元）14.经营范围15.面（容）积营业用房面积m2仓库面积m2（m2、m3）冷库容积m3液氮罐个总数姓名性别年龄职务职称学历16.技营业员术人业务员员情况317.市级兽药行政管理市或县现场检查人员签名:部门审查意见批准:盖章年月日经审查，符合相关条件，建议发给非强制免疫兽用生物制品《兽药经营许可证》。经办：18.省级兽药行政管理部门审批意见兽医处审核：畜牧兽医局审核：批准：盖章年月日19.许可证编号（20）兽药经营证字号20.有效期自年月日至年月日4