教学内容糖尿病肾病的中西医结合防治进展内容糖尿病肾病的流行病学特征糖尿病是全球最常见的慢性疾病之一我国的糖尿病流行病学调查情况YangW,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101上海瑞金团队2013年最新报告的糖尿病流行病学调查-------------YuXu,etal.JAMA.2013;310:948-958我国的20岁以上糖尿病患病率已达9240万，占总人口的9.7%,在糖尿病患者中肾脏病的发病率为30%~40%；9糖尿病肾病在我国的流行病学特点：-------呈现“三高两低”DKD的诊断和早期筛查糖尿病肾病的发展过程运动后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南糖尿病患者应该每年常规进行糖尿病肾病筛查1型糖尿病在确诊5年后进行筛查2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查糖尿病肾病早期筛查指标的确定微量白蛋白尿的定义微量白蛋白尿的定义Relationshipamongcategoriesforalbuminuriaandproteinuria微量白蛋白尿的临床意义尿微量白蛋白检测有关注意事项糖尿病微量白蛋白尿诊断流程仅查尿白蛋白排泄率可能漏诊慢性肾脏病肾小球滤过率（GFR）公式法校正GFR--eGFRSummaryofRelativeRisksfromCategoricalMeta-Analysis糖尿病患者糖尿病肾病筛查指标尿微量白蛋白(B)血清肌酐和eGFR(B)微量白蛋白增高时应排除尿路感染，并在接下来3~6个月收集2次晨尿标本重复检测(B)3次检测中至少有2次符合标准方可诊断糖尿病肾病的综合防治措施2009美国糖尿病协会糖尿病诊治指南糖尿病肾病综合防治措施血糖的合理控制2007年指南：高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化(优化)血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%(A)--主要依据DCCT/UKPDS实验强化血糖方案增加低血糖的发生率ADA.DiabetesCare.2014,37（Suppl.1）:s14-78.2012年指南：建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A）不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标<7%(1B)建议有合并症或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）不推荐具有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标<7%血糖管理的历史变革CKD3~5期的糖尿病患者发生低血糖风险增加，调整药物剂量.CKD3~5期避免使用完全依赖肾脏排泄的口服降糖药物如第一代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等，最好选用胰岛素。有研究提出噻唑烷二酮类（TZDs）可减少蛋白尿，但目前循证医学证据不足.DKD的血压控制糖尿病患者高血压发病率高糖尿病肾病患者高血压发病率高中国糖尿病防治指南2010年DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-94.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.PohlMA,etal.JAmSocNephrol.2005Oct;16(10):3027-37大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病患者:目标血压：<130/80mmHg(B)糖尿病肾病一经诊断,即使血压正常也应使用ACEI或ARB治疗(A)第一步糖尿病患者血压>130/80mmHg(eGFR≥50ml/min)糖尿病患者强化降压未能降低主要终点492013年美国高血压指南“三连发”JNC8推荐高血压管理流程达标最大限度降低尿蛋白不同程度蛋白尿对糖尿病肾病GFR的影响基线蛋白尿是糖尿病肾病心血管危险的强预测因子SummaryofRelativeRisksfromCategoricalMeta-Analysis积极有效的控制血压与血糖水平是治疗MAU、改善患者心血管预后的根本保障。对于伴MAU的糖尿病患者，既要强调血压和（或）血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。MAU的治疗原则:多因素综合防治1.尿蛋白排泄量减少至正常水平(UACR<10mg/g或24小时尿蛋白定量<30mg)2.在患者耐受的情况下，努力使MAU降低至可能达到的最低水平对于伴MAU的高血压和（或）糖尿病患者，应首选ARB或ACEI治疗。以PRIME研究（包括IDNT和IRMA-2试验）为代表的多项随机化临床试验，均有力证实了ARB对于糖尿病患者的MAU具有可靠的治疗作用。为最大程度的减少尿蛋白排泄，MAU患者常需较大剂量的ARB或ACEI治疗。我国患者应用较大剂量ACEI时其咳嗽发生