诊疗试验和疾病筛检的评价一、社区首诊制二、首诊医生的职责公共卫生工作职责性质城市社区卫生服务机构的数量及其所有制类型表（单位：个）三、全科医学首诊医生的基本要求21世纪，慢性非传染性疾病已成为威胁居民健康的主要问题，构成了全球疾病负担的一半以上。防控慢性非传染性疾病具有艰巨性、长期性、连续性，需要多学科多部门及动员居民参与，由预防-筛检-诊治-康复-缓和医学照顾及临终关怀为一体的连续性的全程照顾病人是WHO所要求的服务模式。■以病人为中心的个体化服务能力（懂得如何根据病人的价值和意愿作个体化的病人保健计划来满足病人的需求、学会如何支撑病人自我保健的努力、学会组织和实施人群病人访视与健康访视）■寻找合作伙伴与协调构建慢性病服务团队的能力■质量改进能力■信息和交流技能■公共卫生人群服务与临床预防服务能力。四、全科医学首诊服务的临床诊疗特点（一）以问题为导向的诊疗模式■“全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康问题多于疾病；研究整体重于研究细胞”。这就是家庭医学的基本思路。因此，为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现方面的知识。■问题常具有很大的变异性和隐蔽性,主动来就诊的病人只占所有病人的1/3，其他病人需要全科医生主动去发现。来看病的可能不是真正的病人，真正的病人是家庭的其他成员，甚或整个家庭。常见症状（1）咽痛、闭经、痛经、贫血、乳房肿块、足痛、脱发、手痛、烫烧伤、冻疮、髋部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、淋巴结肿大、心悸、气短、性功能障碍、尿频、尿急、尿痛、痴呆、皮肤损伤、食欲不振和亢进、消化不良、烧心牙痛、牙龈出血、口臭、口疮吸烟问题、酗酒问题、毒品问题、性乱问题、各种家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）文化低与健康知识贫乏的问题、营养不良问题、记忆力减退问题避孕问题、青少年怀孕问题、儿童早期智力开发问题、计划免疫难对付的病人问题各种预防保健问题各种健康教育问题经济、社会、家庭的其他问题宗教问题以问题为导向的记录方式（POMR）（二）全科医学首诊服务的诊疗要求全科医疗基本的诊断大纲：4.根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史和家庭背景，列出一系列可能会导致该种类型症状的鉴别诊断（通常2-5个）。鉴别诊断的清单应包括：（1）根据各种疾病的患病率而订出最有可能的诊断，考虑每种疾病引起该症状的可能性，以及该症状由某种疾病所引起的机率有多大；（2）一定不可漏诊的严重疾病，如癌症、心肌梗塞、肺炎、脑膜炎等；（3）有多种表现而易漏诊的疾病，如贫血、抑郁症、甲状腺疾病等。5.根据对所列举的鉴别诊断的特定的症状和体征的了解，进一步收集病史，进行适当的身体检查，以找出能确认可能性最大的诊断和排除其它诊断。6.当诊断不清、需要排除潜在的严重疾病时，才需进一步的化验。应牢记所有的检查和化验都会有假阳性结果，而这在全科医疗中很常见，因为社区的严重疾病的患病率一般较医院低。7.每次接诊后应产生出可行的诊断，用于指导对病人下一步的治疗。有时不一定能做出精确的病理学或病因学的诊断，但全科医生应能确定排除了严重的问题，如病人的胸痛不是由心绞痛引起的。8.随着时间推移和数次就诊后获得更多的信息，可以对诊断进行修订以及考虑新的鉴别诊断。五、首诊医生的临床思维方法（一）临床推理、诊治思维方法★诊断思维程序：诊断思维的扩展阶段（使用穷极推理法）→排除阶段（除外诊断法）→认定阶段（归缩诊断法）★治疗思维程序：治疗方案的扩展阶段→不适合方案的排除阶段→最佳治疗方案的认定阶段★流行病学判断方法概率推断举例：（１）灵敏度灵敏度（sensitivity）又称敏感度，是指按“金标准”确诊的病人中筛检试验阳性或异常人数所占的比例。Ａ为筛检试验检测阳性而实际有病的人数，是真阳性人数，Ａ＋Ｃ为“金标准”确诊的病人总数灵敏度又称为真阳性率（truepositiverate），它表示筛检试验能将实际有病的病人正确地判为患者的能力。（２）特异度特异度（specificity）是指按“金标准”确定的非病人中筛检试验阴性或正常人数所占的比例。特异度=Ｄ为筛检试验检测阴性而实际无病的人数，是真阴性人数，Ｂ＋Ｄ为“金标准”确定的非病人总数特异度又称为真阴性率（truenegativerate），它表示筛检试验能将实际无病的人正确地判为非患者的能力。灵敏度和特异度在肯定与排除疾病中的作用：（３）假阴性率假阴性率（falsenegativerate）又称漏诊率“金标准”确诊的病人（Ａ＋Ｃ）中，筛检试验仅仅检出了Ａ个病人，而Ｃ个病人被筛检试验判为阴性或正常，即筛检试验将Ｃ这部分病人错误地判断为阴性或正常，是假阴性者，是被漏诊的病