广东省病例书写规范文档我们为什么要写病历？病历的医学价值病历的法律价值病历医学价值医学资料的收集和保存医学资料的传递和共享病历为教学科研服务医学思维的训练与养成体现思维逻辑病历直接决定医疗质量和安全病历法律价值病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据病历中隐私泄露要付出法律代价3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周医师签名：XXX疑难病例讨论制度医学资料的传递和共享若需住院治疗者，首诊医师在完成门急诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。10、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。◆必须用标准规范的医学术语，表述准确，杜绝自创术语按主要诊断、次要诊断排列3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，未明确诊断，应在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”详尽记录病变的阳性体征（包括部位、大小、性质、形状、边缘、与周围组织的关系、活动度等）首次病程：8小时入院记录：24小时病历书写的基本规定二.时限1、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。3、首次病程记录，由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成，D型病例上级医师查房记录应在入院后12小时内完成。4、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写记录，每天至少一次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定患者，至少3天记录一次病程记录。5、转科记录：转科（转出）记录由转出科室医师在患者转出前完成（特殊情况除外）；接收（转入）记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。二.时限6、阶段小结：对住院较长者，经治医师应每月作病情及诊疗情况小结；交（转）班记录，转科记录可代替阶段小结。7、有创诊疗操作记录、介入诊疗记录由操作医师操作完成后即刻书写。8、会诊记录：常规会诊、疑难重病会诊、急诊救治会诊，会诊医师均应在会诊结束后即刻完成会诊记录。9、手术记录：手术完成后24小时内，应有手术者审查，签名。10、抢救记录：对危重患者采取抢救措施时作的记录，应具体到分钟。因抢救未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。11、出院记录、死亡记录应在患者出院或死亡24小时内由经治医师完成。记录死亡的时间应具体到分钟。12、死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师主持完成。二.时限小结首次病程：8小时入院记录：24小时（主治）首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时手术记录：术后即刻会诊记录：会诊后即刻有创诊疗：操作完成后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周三.书写要求病历书写应当客观、真实、正确、及时、完整、规范。◆病历书写应当使用正确的墨水（蓝黑墨水，碳素墨水）◆原则上用中文，外文缩写要规范◆必须用标准规范的医学术语，表述准确，杜绝自创术语◆内容上至少不能自相矛盾◆病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）◆错别字应用双线画掉，修改后注明修改时间，修改人签名（不得采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原来的字迹）◆各级医师书写、修改、补充、审阅病历均应签全名，并记录时间◆诊断符合ICD标准《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3），患有多种疾病的，按主次排列书写。◆所有打印病历按相关规定由相应医务人员手写签名，已完成录入打印并签名的病历不得修改。门急诊病历的重点要求一般项目病史采集主诉现病史病历中隐私泄露要付出法律代价急诊值班医师接到普通门诊转来的留观患者后，必须重新询问病史，全面检查，提出初步诊断，写出处置意见。初步诊断：（1）消除拒推患者的不良作风，杜绝医疗机构使用打印病历，应统一纸张、字体、字号，并按规定格式排版，打印字迹清楚易认，符合病历保存和复印的要求。记录死亡的时间应具体到分钟。（2）4、履行告知程序等，反复救治应如实记录。如患者明确需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师和首诊科室向医务部汇报，落实好接收医