病历书写基本规范讲座我们为什么要写病历？病历的医学价值病历医学价值之一病历医学价值之二病历医学价值之三病历的法律价值病历法律价值之一病历法律价值之二总结变革时代对病历书写的影响（一）管理变革（二）法律变革（三）技术革新新法律时代病历重要性凸显侵权责任法确定“过错责任原则”特殊情况下的过错推定《病历书写基本规范》新规定提示一般习惯的改变一般习惯的改变新增内容要求新增内容要求减少的内容要求《侵权责任法》新规定提示关于复印病历的规定手写病历、打印病历、电子病历三者并存“造成损害”同意是承担责任的必要条件现代医学进入工业化时代（三）医学思维的训练与养成必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）《侵权责任法》新规定提示签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）——资质问题可以造成巨额赔偿（一）医学资料的收集和保存其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点现代医学进入工业化时代手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：病历质量与医院等级、考核的关系打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？）（31）手术安全核查记录体现新管理理念打印病历不被承认是电子病历关于病历隐私保密的规定《医疗投诉管理办法》新规定提示手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻病历体现思维逻辑患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：病历质量与医院等级、考核的关系（三）医学思维的训练与养成《侵权责任法》第五十四条立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可复印原则上用中文，外文缩写要规范，这是最重要的病历价值医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯立法者的本义是只列客观病历，但最终选择回避问题，现实效果是所有病历都可复印新《规范》法律措辞明显不严谨《病历书写基本规范》新规定提示重要法律风险预警！重要法律警示尚需澄清的问题如何写好病历？（基础篇——写好一份医学文书）1.打好医学基本功2、最基本的书写要求3、最基本的医学素质患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误（注意既往史、过敏史）关于病历隐私保密的规定这时例外地实行“推定过错”的情形2、病历修改方式符合规范这是最高端的病历价值对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！“造成损害”同意是承担责任的必要条件手术安全核查记录体现新管理理念诊断明确的是否可以不写《鉴别诊断》？病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变（二）医学资料的传递和共享如何写好病历？（提高篇——写好一份法律文书）前提：转变认识1、注意病历上的签名2、病历修改方式符合规范3、书写内容要有法律敏感性谢谢！