急腹症的诊断思路与急诊处理一、概述（一）概念（二）病因（三）发病机制（一）概念：腹痛是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛，可分为急性和慢性。急腹症是以急性腹痛为突出表现的急性腹腔內脏器病变。急性腹痛是临床上最常见的症状之一，病因很多，涉及病种广泛，包括了内、外、妇、产、儿等多门学科，临床鉴别诊断困难、复杂，极易误诊，延误治疗。因而，对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。（二）病因（1）腹腔脏器的急性炎症：急性胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎。（2）消化道溃疡：胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。（3）急性消化道穿孔：胃及十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。（4）腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、胃扭转、大网膜扭转。（5）腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、宫外孕、卵巢破裂。（6）腹腔脏器血管病变：肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾栓塞（脾梗死）、肾梗死。（7）腹腔脏器其他疾病：胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。（1）胸部疾病：心脏——心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎；肺、胸膜——下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、癌。（2）中毒及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状态、原发性高血脂症、低钙血症与低钠积血症、血卟啉病。（3）变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病（4）神经原性与神经官能性急性腹痛：腹性癫痫、神经官能性腹痛、脊髓痨胃肠危象。1、内脏型疼痛：腹腔内空腔脏器的粘膜因炎症、溃疡、充血、缺血等刺激，引起肌层痉挛性收缩或因腔内压力增高而被伸展、扩张而产生疼痛。亦可因实质性器官的肿胀使包膜受到牵张，或病变涉及包膜等引起疼痛。痛觉自内脏感觉神经末梢经交感神经通路传入中枢。由于传入神经往往进入几个脊髓段。使病人感觉到的疼痛部位常不明确。（脏层腹膜，内脏N支配。）如：阑尾对应脊髓T10，体表对应脐周到中上腹。2、躯体性疼痛：指腹部皮肤、肌肉、腹膜壁层及肠系膜根部受到病变刺激时分布于这些部位的脊神经末梢将痛觉传入中枢所感知的疼痛。疼痛定位较为清楚。（壁层腹膜，周围N支配。）3、牵涉性疼痛：是因内脏感觉神经与进入同一脊髓段的体神经在丘脑束内汇合，故当内脏感觉神经传入腹痛时会在由该体神经支配的部位发生牵涉痛。如胆囊的内脏感觉神经纤维进入脊髓T5-T9节段，而进入相同节段的体神经支配右肩与肩胛区。故在胆囊炎时会感到右肩与肩胛区痛，通常称之为放射性疼痛。二、诊断思路（一）病史收集（二）体格检查（三）实验室和器械检查（四）腹痛的分科（一）病史收集：病史的收集在急腹症的诊断中占有相当重要的地位，是诊断急腹症的重要手段。1、腹痛的定位2、腹痛的性质3、腹痛的程度4、腹痛的放射5、腹痛的伴随症状6、其他情况1、腹痛的定位：是病史收集的第一步，包括发病时最先疼痛的部位、腹痛的转移部位、腹痛的扩散，以及牵涉痛的部位。腹部分区：9区左上腹、右上腹、上腹部及脐周；左腰腹部、右腰腹部；左下腹、右下腹、下腹部；弥漫性或部位不定腹部分区示意图表急性腹痛部位与疾病的关系（1）持续性：各种原因的腹腔内炎症或脏器穿孔、破裂出血等。（2）阵发性：空腔脏器急性梗阻或痉挛引起的绞痛。机械性肠梗阻、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（3）持续性伴阵发性加剧：既有炎症又有梗阻。（1）梗阻及化学性刺激引起的腹痛最为剧烈：如脏器的穿孔、胰腺炎、肾输尿管结石、胆道蛔虫症。（2）出血性腹痛次之：肝脾破裂、宫外孕（3）急性炎症更次之。腹痛的放射部位对某些疾病的诊断有特定参考价值。急性胆囊炎、胆石症——放射右肾或背心；急性胰腺炎——左腰背部；尿路结石——下腹部及会阴部放射。5、腹痛的伴随症状：（4）血便：肠套叠、绞窄性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、腹腔内大血管急性阻塞。（5）血尿：泌尿系统结石或感染。（6）休克：急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、腹腔脏器扭转、急性心肌梗塞。6、既往史、月经史、起病诱因、起病的情况7、与年龄、性别、婚否、职业的关系1、腹部检查（1）视诊：应观察腹壁切口瘢痕、腹股沟嵌顿疝、肠型及肠蠕动波。腹式呼吸的减弱或消失——弥漫性腹膜炎；舟状腹——急性胃、十二指肠溃疡穿孔的早期表现；全腹膨胀——肠梗阻、肠麻痹、急性内脏出血；上腹胀满——急性胃扩张；肠型和蠕动波——肠梗阻。（2）触诊：检查的重点是压痛、反跳痛、腹肌紧张的部位和程度。是检查腹部疾患的重要环节。急性胃肠穿孔—