规范病历书写保障医患安全培训重点病历的定义病历书写的意义病历的价值病历反映书写者的整体素质病历书写原则病历书写的基本要求（一）病历书写的基本要求（二）病历书写的基本要求（三）病历内容（一）病历内容（二）入院记录（一）入院记录（二）入院记录（三）主诉（一）主诉（二）主诉（三）现病史（一）现病史（二）现病史（三）既往史（一）既往史（二）个人史、婚育史、月经史家族史体格检查（一）体格检查（二）体格检查（三）体格检查（四）辅助检查（一）辅助检查（二）初步诊断签名首次病程记录（一）首次病程录（二）首次病程录（三）首次病程录（四）首次病程录（五）首次病程录（六）上级医师查房记录一般病程记录（一）一般病程记录（二）一般病程记录（三）一般病程记录（四）一般病程记录（五）一般病程记录（六）一般病程记录（七）一般病程记录（八）一般病程记录（九）一般病程记录（十）一般病程记录（十一）一般病程记录（十二）一般病程记录（十三）围手术期记录（一）围手术期记录（二）术前讨论记录：记录格式;年-月-日时：分术前讨论记录讨论日期：讨论地点：主持人（姓名及专业技术职务）：参加人员（姓名及专业技术职务）：讨论内容：主持人小结：主持人签名/书写医师签名围手术期记录（四）围手术期记录（五）围手术期记录（六）围手术期记录（七）围手术期记录（八）围手术期记录（九）围手术期记录（十）出院记录死亡记录死亡病例讨论记录知情同意书（一）知情同意书（二）知情同意书（三）需签署同意书的项目输血/血液制品治疗知情同意书在病程记录中签字医嘱须牢记（一）须牢记（二）辅助检查单（一）辅助检查单（二）其它强调“统一”（一）强调“统一”（二）病案首页病历质控（一）病历质控（二）病历质控（三）结语谢谢大家！