国立大学法人豊橋技術科学大学電気情報研究棟改修工事技術資料平成年月日会社名本社印＊提出は持参により行うファィル綴で提出して下さい。別記様式1（用紙A4）競争参加資格確認申請書平成○年○月○日国立大学法人豊橋技術科学大学契約担当役事務局長辻敏明殿住所印商号又は名称印代表者氏名印平成○年○月○日付けで公告のありました国立大学法人豊橋技術科学大学電気情報研究棟改修工事に係る競争参加資格について確認されたく，下記の書類を添えて申請します。なお，豊橋技術科学大学契約事務細則第３条第１項及び第４条の規定に該当する者でないこと及び添付書類の内容については事実と相違ないことを誓約します。記入札説明書記８(3)①に定める施工計画を記載した書面入札説明書記８(3)②に定める同種工事の施工実績を記載した書面入札説明書記８(3)③に定める工事成績を記載した書面入札説明書記８(3)④に定める配置予定の技術者の資格等を記載した書面入札説明書記８(3)⑤⑥⑦に定める事故及び不誠実な行為，法令遵守に対する全社的な対応状況及びISO9000・ISO14000シリーズの取組状況を記載した書面上記を証明する契約書，資格者証等の写し別紙1（1－1）（用紙A4）施工計画（簡易型）（国立大学法人豊橋技術科学大学電気情報研究棟改修工事）会社名：工程管理に係わる技術的所見【目的】本工事は，建物内で学生・教職員が活動したまま工事を２フロアずつ行う計画である。工事期間約６ヶ月半で行うことから適正な工程管理が必要であるため，工程管理に係わる技術的提案を求める。【提案内容】工期短縮を含めた工程管理に関する具体的な計画案A4判1ページ以内で簡潔に記述すること（枚数には注2の説明図は含まない）。必要に応じて説明図を添付すること。説明図はA4判2ページ以内とし，ページ番号を付すとともに，工事名，評価項目名及び会社名を1ページ目に明記すること。本項目については，全者が提案すること。提案内容は具体的なものとし，抽象的な提案は評価しない（工事目的物の変更を伴う提案について認めない。）Excel又はWordにて提案内容を作成し，電子媒体にて保存したものを併せて提出すること。（説明図は除く）別紙1（1－2）（用紙A4）施工計画（簡易型）（国立大学法人豊橋技術科学大学電気情報研究棟改修工事）会社名：施工上配慮すべき事項【目的】本工事は，工事建物内で学生・教職員が活動していることから，それらに対する施工上の配慮について提案を求める。【提案内容】周辺環境への配慮に関する具体的な取組及び施工計画A4判1ページ以内で簡潔に記述すること（枚数には注2の説明図は含まない）。必要に応じて説明図を添付すること。説明図はA4判2ページ以内とし，ページ番号を付すとともに，工事名，評価項目名及び会社名を1ページ目に明記すること。本項目については，全者が提案すること。提案内容は具体的なものとし，抽象的な提案は評価しない（工事目的物の変更を伴う提案について認めない。）Excel又はWordにて提案内容を作成し，電子媒体にて保存したものを併せて提出すること。（説明図は除く）別紙1（1－3）（用紙A4）施工計画（簡易型）（国立大学法人豊橋技術科学大学電気情報研究棟改修工事）会社名：施工上配慮すべき事項【目的】本工事は，工事建物内で，学生・教職員が活動したまま施工することから安全に関する事項と対策を求める。【提案内容】安全管理に配慮した具体的な事項と対策A4判1ページ以内で簡潔に記述すること（枚数には注2の説明図は含まない）。必要に応じて説明図を添付すること。説明図はA4判2ページ以内とし，ページ番号を付すとともに，工事名，評価項目名及び会社名を1ページ目に明記すること。本項目については，全者が提案すること。提案内容は具体的なものとし，抽象的な提案は評価しない（工事目的物の変更を伴う提案について認めない。）Excel又はWordにて提案内容を作成し，電子媒体にて保存したものを併せて提出すること。（説明図は除く）別紙２（用紙A4）同種工事の施工実績会社名：競争参加資格平成１１年度以降に，完成・引渡が完了した鉄筋コンクリート造又は鉄骨鉄筋コンクリートで地上３階建以上かつ延べ面積2,500m2以上の校舎，研究施設の改修工事を施工した実績を有すること。（共同企業体の構成員としての実績は，出資比率が２０％以上の場合のもの