様式第３の４特定粉じん排出等作業実施届出書年月日都道府県知事殿市長氏名又は名称及び住所並びに法人届出者にあつては、その代表者の氏名印電話番号特定粉じん排出等作業を実施するので、大気汚染防止法第18条の15第１項（第２項）の規定により、次のとおり届け出ます。特定工事の場所（特定工事の名称）特定粉じん排出等作業の種類大気汚染防止法施行規則別表第７１の項建築物等の解体作業（次項又は３の項を除く）２の項建築物等の解体作業のうち、石綿を含有する断熱材、保温材又は耐火被覆材を除去する作業（掻き落とし、切断、又は破砕以外の方法で特定建築材料を除去するもの）（次項を除く）３の項特定建築材料の事前除去が著しく困難な解体作業４の項改造・補修作業（件）特定粉じん排出等作業の実施の期間自年月日至年月日※eq\o\ad(整理番号,)整理番号※受理年月日特定建築材料の種類１吹付け石綿２石綿を含有する断熱材３石綿を含有する保温材４石綿を含有する耐火被覆材※eq\o\ad(審査結果,)審査結果特定建築材料の使用箇所見取図のとおり。特定建築材料の使用面積ｍ2特定粉じん排出等作業の方法別紙のとおり。参考事項特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の概要建築物（耐火・準耐火・その他）延べ面積ｍ2（階建）※備考その他工作物注文者の氏名又は名称届出をする者の現場責任者の氏名及び連絡場所電話番号下請負人が特定粉じん排出等作業を実施する場合の当該下請負人の現場責任者の氏名及び連絡場所電話番号備考１特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の部分の見取図を添付すること。見取図は、主要寸法及び特定建築材料の使用箇所を記入すること。２参考事項の欄に掲げる事項は必須の記載事項ではないが、同欄に所定の事項を記載した場合は、同欄をもつて、大気汚染防止法施行規則第10条の４第２項第１号に規定する事項のうち特定粉じん排出等作業の対象となる建築物等の概要及び同項第３号から第５号までに規定する事項を記載した書類と見なす。３※印の欄には、記載しないこと。４届出書、見取図及び別紙の用紙の大きさは、図面、表等やむを得ないものを除き、日本工業規格Ａ４とすること。５氏名（法人にあつてはその代表者の氏名）を記載し、押印することに代えて、本人（法人にあつてはその代表者）が署名することができる。別紙特定粉じん排出等作業の方法特定建築材料の処理方法除去・囲い込み・封じ込め・その他集じん・排気装置機種・型式・設置数排気能力（ｍ3／min）（１時間当たり換気回数回）使用するフィルタの種類及びその集じん効率（％）使用する資材及びその種類その他の特定粉じんの排出又は飛散の抑制方法備考１本様式は、特定粉じん排出等作業ごとに作成すること。２使用する資材及びその種類の欄には、湿潤剤・固化剤等の薬液、隔離用のシート・接着テープ等の特定粉じん排出等作業に使用する資材及びその種類を記載すること。３その他の特定粉じんの排出又は飛散の抑制方法の欄には、大気汚染防止法施行規則別表第７に規定する「同等以上の効果を有する措置」の内容、散水の方法、囲い込み又は封じ込めの方法等を記載すること。４作業場の隔離又は養生の状況、前室及び掲示板の設置状況を示す見取図を添付すること。見取図は、主要寸法、隔離された作業場の容量（ｍ3）並びに集じん・排気装置の設置場所及び排気口の位置を記入すること。