深静脉血栓形成的防治一、深静脉血栓形成的概念早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天内发生PE的危险性最大。PE造成血流动力学不稳定，即休克状态，称为大块肺栓塞或急性肺栓塞。深静脉血栓和肺栓塞常常是无症状的，所以临床症状常常不可靠。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。DVT的发生率各家报道不一，这与患者的一般情况、手术大小、手术时间长短、出血量大小以及诊断方法的不同等因素有关。二、病因和危险因素外科（骨科）患者VTE的危险分级及发生率（%）三、骨科手术后DVT的预防措施（一）基本预防措施包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。目前有下列三种方法（选其中之一）：1.术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。2.戊聚糖钠：2.5mg，术后6～8h开始应用。3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超过3.0。上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10d。上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。开始预防的时间和时限1、对DVT高危患者应采用基本预防、机械预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措施为主，辅以基本预防措施。2、不建议单独采用阿司匹林预防DVT。3、决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能和血小板计数的情况。4、应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科等相关科室会诊，及时处理。5、椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等）后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗凝药物。6、使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减少症和严重的凝血障碍。四、DVT的诊断Homans征即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。Neuhofs征即压迫腓肠肌试验。股白肿：全下肢明显肿胀、剧痛、股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和脉率加速。股青肿：是下肢静脉血栓中最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血。临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。4、血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率20%~50%。5、血栓脱落游走可致PE(见后)。1、血浆D-二聚体测定D-二聚体是代表凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物。对于急性DVT的诊断，敏感性较高（>99%）,大于500μg/L（ELISA法），有重要参考价值。2、彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法。在超声检查前，按照DVT临床诊断的特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议血管造影等影像学检查。3、螺旋CT静脉成像准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4、核磁共振静脉成像能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。5、静脉造影可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。诊断DVT时，应同时考虑有无PE存在，反之亦然。（三）DVT的临床分期和分型五、PE的诊断3、晕厥和休克是合并严重的血流动力学反应的中心型PE病人的特点，常伴有血流动力学改变及心脏血流量减少的体征，如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和（或）急性右心衰竭的临床体征。4、体征急性PE常见低热、呼吸急促、心率加快。（二）PE的辅助检查（一）早期治疗（急性期和亚急性期）1、抗凝是DVT的基本治疗，但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS