分娩并发症医学知识专题讲座29岁经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，因骨盆狭窄一次剖宫产术后1年，到当地医院就诊，剖宫产手术准备后，因医院停电转到医大急诊，在途中产妇突感撕裂样腹部剧痛。查体：Bp40／10mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无效，产妇死亡。问题:产妇死亡的原因是什么？死亡的原因是否可以避免？将如何避免？第一节子宫破裂妊娠晚期及分娩期子宫体部或下段发生破裂称子宫破裂。为产科严重并发症之一。是孕产妇及围产儿死亡的重要因素。一、病因（一）分娩梗阻在骨盆狭窄、头盆不称、胎位不正（特别是忽略性横位）、胎儿或软产道畸形等情况下，胎儿下降受阻，宫缩亢进过强，子宫上段肌层因收缩和缩复而愈来愈厚，下段被动伸长撑薄而破裂。（二）子宫肌层薄弱及损伤如前次剖宫产（尤其是古典式）或肌瘤剜除术后的子宫疤痕;多胎经产妇、多次刮宫所致的宫壁纤维组织增多，弹性缺乏，均可在强烈宫缩甚至在正常宫缩时发生破裂;（三）分娩时滥用催产素不注意使用催产素的适应证和使用的方法，致产生强烈宫缩，而宫口一时不能扩大或先露下降受阻，亦可造成子宫破裂。(四)损伤性子宫破裂阴道助产手术施术不当（如暴力行阴道助产手术、内倒转术或毁胎术、腹部按压等），外伤等.二、临床表现及诊断绝大多数破裂发生在临产时，常因分娩梗阻引起，破裂部位多在子宫下段。妊娠期破裂少见，多因子宫有疤痕或畸形存在，故破裂部位常在宫体部。由于致病因素不同，破裂发生的过程及临床表现不同。临产期间发生分娩梗阻导致的破裂，一般可分为两个阶段。（一）先兆子宫破裂产妇产程延长，宫缩强，呈强直性收缩，先露部不下降，自觉下腹剧痛难忍，脉细数，呼吸急促，排尿困难。检查腹部，在腹壁上可见一明显的横沟，此即子宫上下段间出现的“病理性缩复环”，随每次阵缩缩复环可逐渐上升至脐以上，上升越高，表示下段越薄，越接近于破裂。子宫下段隆起，压痛明显。由于过强的宫缩致胎儿缺氧，胎动频繁，胎心率或快或慢。由于嵌顿于骨盆入口的先露压迫膀胱，损及膀胱粘膜，导尿时可见血尿。子宫病理性缩复环形成,下腹部压痛,胎心率改变及血尿出现是四大主要表现（二）子宫破裂先兆破裂，如未及时处理，即可造成子宫破裂。根据破裂程度可分为完全和不完全破裂两种类型。1．完全破裂子宫全层裂开，羊水、胎盘及胎儿的一部或全部被挤入腹腔。发生破裂时，产妇突感腹部一阵撕裂样剧痛，然后阵缩停止，腹痛暂减轻。随着羊水、胎儿、血液进入腹腔，出现持续性全腹疼痛及产妇面色苍白、出冷汗、呼吸浅表、脉细数、血压下降等休克症状体征，阴道有少量流血。腹部检查：全腹有压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚地触及胎儿肢体，胎心音消失，子宫外形扪不清，有时在胎体的一侧可扪及缩小的宫体，若腹腔内出血多，可叩出移动性浊音。阴道检查：可发现胎先露上升，宫口缩小，有时可在宫腔内扪及破裂口。2．不完全破裂子宫肌层部分或全部裂开而浆膜层仍保持完整，子宫腔与腹腔不通，胎儿仍留在宫腔内。如裂口在子宫侧壁下段，可于阔韧带两叶间形成血肿，如子宫动脉被撕裂，可引起严重腹膜外出血和休克。腹部检查：子宫仍保持原有外形，破裂后压痛明显，并可在腹部一侧触及逐渐增大的血肿。阔韧带血肿亦可向上伸延而成为腹膜后血肿。如出血不止，血肿可穿破浆膜层，形成完全性子宫破裂。三、预防（一）加强产前检查。纠正胎位不正，估计分娩可能有困难者，或有难产史，或有剖宫产史者，应住院分娩，密切观察产程进展，根据指征及前次手术经过决定分娩方式。（二）第一、二产程中，严禁滥用宫缩剂。（三）手术助产或剖宫产应掌握适应征与条件，尽可能不作体部剖宫产，内倒转或毁胎术后应探查宫缩，以便及时发现破裂，进行处理。四、处理（一）发现破裂先兆，不论胎儿死活，应立即行剖宫产。在准备手术的同时可给宫缩抑制剂以缓解宫缩，防止破裂发生。（二）破裂后，应输液输血吸氧抢救休克,同时尽快手术.第二节产后出血胎儿娩出后24小时内出血量超过500ml者称产后出血。发生在2小时内者占80%以上。分娩24小时以后大出血者为晚期产后出血。产后出血是分娩的严重并发症，在导致产妇死亡的原因中居首位。少数严重病例，虽抢救成功，但可出现垂体功能减退即席汉氏综合征。失血量的测定与估计⒈称重法:1.05g=1ml⒉容积法⒊面积法:1cm2=1ml⒋根据休克程度估计休克指数=脉率÷收缩压指数=0.5,为血容量正常指数=1,丢失血量10~30%(500~1500ml)指数=1.5,丢失血量30~50%(1500~2500ml)指数=2,丢失血量50~70%(2500~3500ml)原因宫缩乏力软产道损伤胎盘因素凝血功能障碍【宫缩乏力】正常情况下