儿科学第七章遗传代谢和内分泌疾病重点难点重点：21-三体综合征的临床表现、细胞遗传学检查及诊断；苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症、儿童糖尿病的病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗。难点：上述疾病的诊断与鉴别诊断、治疗。第一节21-三体综合征概念又称唐氏综合征，以前也称先天愚型，是人类最早发现也是最常见的一种常染色体病，在活产婴儿中发生率约为1/1000～1/600，孕母年龄越大，发生率越高。一、病因细胞遗传学特征为第21号染色体呈三体型，主要由于亲代之一的生殖细胞在减数分裂时或受精卵在有丝分裂时，21号染色体发生不分离，致使胚胎体细胞内存在一条额外的21号染色体。二、临床表现1.特殊面容①表情呆滞；②眼距宽，眼裂小，眼外眦上斜，可有内眦赘皮；③鼻梁低平，外耳小；④张口伸舌，流涎多；⑤头小而圆，前囟大且闭合延迟；⑥颈短而宽；⑦常呈嗜睡状，有喂养困难。2.智能落后最突出、最严重表现。二、临床表现3.生长发育迟缓①身材矮小，骨龄落后；②出牙延迟且常错位；③四肢短，韧带松弛，关节可过度弯曲；④肌张力低下，腹膨隆，可伴有脐疝；⑤手指粗短，小指向内弯曲；⑥运动及性发育延迟。4.皮纹特点通贯手，轴三角的atd角度＞45º，第4、5指桡箕增多。二、临床表现5.伴发畸形约50％伴有先天性心脏病，其次是消化道畸形。6.其他免疫功能低下，易患感染性疾病；先天性甲状腺功能减低症和急性白血病的发病率明显高于正常人群。三、辅助检查1.细胞遗传学检查染色体核型分析是确诊依据。（1）标准型：约占95％，核型为47，XX（或XY），＋21。（2）易位型：D/G易位核型为46，XX（或XY），－21，＋t（14q21q）；G/G易位核型为46，XX（或XY），－21，＋t（21q21q）。（3）嵌合型：核型为46，XX（或XY）/47，XX（或XY），＋21。2．荧光原位杂交四、诊断与鉴别诊断1.诊断根据特殊面容、智能低下、生长发育落后、皮纹特点等可作出临床诊断，确诊需做染色体核型分析。2.鉴别诊断应与先天性甲状腺功能减低症相鉴别，后者出生时即可有嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、便秘、腹胀、生理性黄疸消退延迟，舌大而厚，头发干燥，皮肤粗糙，黏液性水肿，但无本病的特殊面容，可检测T4、TSH及染色体核型分析进行鉴别。五、遗传咨询与产前筛查1.遗传咨询①标准型21-三体综合征的再发风险为1％，孕母年龄愈大，风险率愈高，＞35岁者发病率明显上升；②易位型再发风险为4％～10％，但若父母一方为21号染色体与21号染色体罗伯逊易位携带者，子代发病风险率为100％。2.产前筛查①对高危孕妇可作羊水细胞或绒毛膜细胞染色体检查进行产前诊断；②孕中期可做三联筛查：即检测血清甲胎蛋白（AFP）、游离雌三醇（FE3）及绒毛膜促性腺激素（HCG）水平。六、治疗1.目前尚无有效治疗方法，应采取综合措施，包括提供医疗和社会服务，对患儿进行长期耐心的教育及训练。2.如伴发畸形可考虑手术矫治。第二节苯丙酮尿症第二节苯丙酮尿症一、病因与发病机制1.典型PKU因患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，导致苯丙氨酸在血液、脑脊液、组织和尿液中浓度极高，同时产生大量苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸等旁路代谢产物，高浓度的苯丙氨酸及其代谢产物导致脑损伤。2.非典型PKU因辅酶四氢生物蝶呤（BH4）缺乏，导致苯丙氨酸不能正常氧化成酪氨酸，造成多巴胺、5-羟色胺等重要神经递质缺乏，加重了神经系统的功能损害。二、临床表现出生时正常，3～6个月时开始出现症状，1岁时明显。1.神经系统以智能发育落后最为突出，可有兴奋、忧郁、多动、孤僻等行为异常及癫痫小发作。2.皮肤头发变黄，皮肤白皙，常伴有湿疹。3.体味尿液及汗液有鼠尿臭味。三、辅助检查1.新生儿筛查针刺足跟采集外周血，进行苯丙氨酸浓度测定。2.血苯丙氨酸浓度测定患儿＞1.2mmol/L（20mg/dl）。3.尿三氯化铁试验和2，4-二硝基苯肼试验将三氯化铁滴入尿液，立即出现绿色反应为阳性；将2，4-二硝基苯肼滴入尿液，出现黄色沉淀为阳性。4.血游离氨基酸分析和尿液有机酸分析提供生化诊断依据。5.尿蝶呤图谱分析主要用于BH4缺乏症的鉴别诊断。6.DNA分析用于基因诊断和产前诊断。四、诊断五、治疗一旦确诊，应立即治疗1.典型PKU主要采用低苯丙氨酸饮食治疗。2.非典型PKU除饮食控制外，应给予BH4、5-羟色胺和左旋多巴（L-DOPA）等药物治疗。六、预后与预防1.预后开始治疗的年龄越小，预后越好。低苯丙氨酸饮食治疗应至少持续到青春期以后，终身治疗更有益。2.预防成年女性患者在怀孕前应重新开始饮食控制，直至分娩，以免母亲高苯丙氨酸血症影响胎儿。对有本病