重症细菌性肺炎的抗菌治疗提纲重症社区获得性肺炎（SCAP）修正的ATS重症标准BTS2004CURB－65,共5分SMARTCOPIntensiveRespiratoryorVasopressorSupport１．预后预测因素问题？提纲诊断难点13重症肺炎的病原体199例入ICU的CAP24h内经气管吸引物病原体CAPO第二次分析ATS&IDSA指南治疗建议Actuarial28-daySurvivalAmong413PatientsAssignedtotheInvasive(solidline)orClinical(dashedline)ManagementStrategy有创或无创细菌学检验对临床用药的意义各种生物标记物的比较意义CRP的诊断价值PCT的诊断价值sTREM-1对肺炎的诊断价值（肯定）OudhuisGJ,IntenCareMed2009;35:1432-38提纲抗菌治疗有关问题重症CAP的起始治疗（2007IDSA/ATS）ATS&IDSA指南治疗建议抗微生物治疗不足的类型联合抗生素治疗的适应症增加覆盖的有效性（面对耐药增加）协同或相加作用防止抗药性的產生(?)多种細菌感染严重感染症的经验性疗法联合抗生素治疗可能的弊端增加抗药性增加毒性拮抗作用增加花費单药还是联合治疗：倾向性观点◆很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。◆如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7天，以减少不良反应。联合与单药治疗的随机试验AMG:toxicitybydaysoftherapyPrimaryexpectedinvitroeffectofantibioticcombinations.联合用药可能产生拮抗根据PK/PD优化治疗病理生理学或医源性条件影响药物的分布和代谢晚发或MDR－HAP,VAP,HCAP抗生素给药剂量无反应CAP的病因和类型处理区别原因：很难！微生物学检测CT纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断提纲重症肺炎休克借鉴脓毒症复苏措施：慎重症肺炎的机械通气肺炎死亡尸检分析GC:重症肺炎日本呼吸学会：CAP指南GC：重症细菌性肺炎