心绞痛的药物治疗一、心绞痛的病理生理学机制心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病的常见症状，是由心肌急剧的、暂时性缺血、缺氧所导致的心前区剧痛症候群。1．供氧减少：冠状动脉粥样硬化导致狭窄、痉挛。2．耗氧增加：（1）心室壁张力（walltension）：与心室内压力（收缩期动脉血压）及心室容积成正比。（2）心肌收缩力（myocardialcontractility）（3）心率（heartrate）心脏的基础代谢水平、动作电位生成。3．心肌缺血的自身保护机制①冠脉重构②心肌缺血预适应③心肌顿抑和心肌冬眠（一）劳累性心绞痛主要由劳累、情绪激动或其他增加心肌耗氧量的因素所诱发。休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。包括：1．稳定型心绞痛2．初发型心绞痛3．恶化型心绞痛三、常用抗心绞痛药物（一）硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯和戊四硝酯等，以硝酸甘油最常用。1.松弛平滑肌：释放NO→鸟苷酸环化酶（GC）++→cGMP含量↑，→cGMP依赖性蛋白激酶++细胞内[Ca2+]↓→肌球蛋白轻链去磷酸化→血管平滑肌松弛。2.抑制血小板聚集、粘附。1．降低心肌耗氧量：扩张静脉血管（最小有效量）和动脉血管（稍大剂量），降低了心脏前后负荷，降低心肌耗氧量。2．增加缺血区的血液灌注：选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，而对阻力血管的舒张作用较弱。心内膜下区域、缺血区的血液灌注增加最为明显。3．保护缺血的心肌细胞：释放NO→内源性的PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）↑→保护心肌细胞缺血心肌的电稳定性↑→提高室颤阈↑→消除折返，改善房室传导心肌缺血合并症↓药动学：首关效应强，生物利用度仅为8%。舌下含服，l～2分钟起效，持续20～30分钟，t1/2为2～4分钟。皮肤吸收，用2%硝酸甘油软膏或贴膜剂。临床应用：防治各型心绞痛。静脉给药用于急性心肌梗死者。心衰。急性呼吸衰竭及肺动脉高压。不良反应：（1）血管舒张作用：面颊部皮肤潮红，搏动性头痛，升高眼内压，血压下降，心率加快。大剂量可出现直立性低血压及晕厥。剂量过大可使血压过度下降，冠状动脉灌注压过低；并可反射性兴奋交感神经、增加心率、加强心肌收缩性，反而可使耗氧量增加而加重心绞痛发作。（2）超大剂量引起高铁血红蛋白血症。（3）耐受性：硝酸甘油长期大剂量应用常可导致耐受现象，不同硝酸酯类药物之间存在交叉耐受性，停药1～2周后耐受性可消失。①-SH消耗，硝酸甘油转化为NO发生障碍，有人称之为“血管耐受”。②为非血管机制，血管舒张导致交感活性增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，钠、水潴留。应避免大剂量给药和连续给药。（二）β肾上腺素受体阻断药普萘洛尔（propranolol）、阿普洛尔（alprenolol）、吲哚洛尔（pindolol）、索他洛尔（sotalol）、美托洛尔（metoprolol）、阿替洛尔（atenolol）、醋丁洛尔（aecbutolol）、纳多洛尔（nadololol）、噻吗洛尔（timolol）、艾司洛尔（esmolol）、拉贝洛尔（labetalol）等，其中普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔是临床上最为常用的抗心绞痛β受体阻断药。机制：1．降低心肌耗氧量：阻断β受体使心肌收缩力减弱、心肌纤维缩短速度减慢、心率减慢及血压降低，可明显减少心肌耗氧量。但它抑制心肌收缩力可增加心室容积，同时因收缩力减弱心室射血时间延长，导致心肌耗氧增加，但总效应仍是减少心肌耗氧量。2．改善心肌缺血区供血：由于减慢心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区，增加缺血区血液灌注量。3．改善心肌代谢：抑制脂肪分解，减少心肌游离脂肪酸含量；改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧；促进氧合血红蛋白结合氧的解离而增加组织供氧。临床应用：稳定型心绞痛疗效肯定，不稳定型心绞痛在无禁忌证时效果较好，变异型心绞痛不宜应用。因β受体阻断后使α受体作用占优势，易致冠脉痉挛，从而加重心肌缺血症状。不良反应及注意事项如下：1．心脏不良反应：主要为心脏功能抑制，可致心动过缓，房室传导阻滞，心功能不全者，低血压等。具有内在拟交感活性的药物影响较小。2．可诱发和加重哮喘：选择性的β1受体阻断药以及具有内在拟交感活性的药物相对安全。哮喘或慢性阻塞性肺疾病患者禁用。3．停药反应：反跳现象，使心动过速、心绞痛加重，甚至出现室性心律失常、心肌梗死或猝死。应逐渐减量停药。（三）钙通道阻滞药硝苯地平（nifedipine）、维拉帕米（verapamil）、地尔硫卓（diltiazem）、普尼拉明（prenylamine）及哌克昔林（perhexiline）等。抗心