上消化道大量出血uppergastrointestinalhemorrhage【概念】◆部位：系指蔡氏（Treiz）以上的消化道出血，即指食道、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血；胃空肠吻合术的空肠病变出血亦属此范围。◆出血量：＞1000ml或丢失了循环血量的20%以上，病情严重，如不及时抢救，可危及生命。典型病例胃镜检查【病因】一、上消化道疾病◆食管疾病食管癌、食管炎、溃疡、食管贲门黏膜撕裂症（Mallory—Weiss综合征）、异物或损伤◆胃十二指肠疾病常见病：消化性溃疡、胃癌、急性胃黏膜病变；少见病：肿瘤：平滑肌瘤平滑肌肉瘤、淋巴瘤等其他：食道裂孔疝、憩室、克隆氏病等；二、食管静脉破裂出血、门脉高压性胃病三、上胃肠道临近器官或组织的病变（少见因素）◆肝、胆道疾病◆壶腹周围癌或脓肿四、全身疾病：◆应激性溃疡◆血管性疾病：过敏性紫癜◆血液病、尿毒症、结缔组织病【临床表现】影响因素：病变的性质部位出血量出血速度。一、呕血与黑便：为必备的临床表现。◆呕血：有或无呕血决定于出血量、出血速度和部位。※咖啡色：为常见颜色，是血液与胃酸相互的结果（生成正铁血红素）。※鲜红色：出血量大，未与胃酸作用的结果◆黑便：柏油样，粘稠而发亮，是因为血液与肠内硫化物作用的结果，若出血量大而快，亦可为鲜红色。二、失血性周围循环衰竭◆一般表现：面色苍白、心悸、口渴、头晕、四肢冷◆出血性休克：意识与精神状态：躁动→昏迷血压：下降（BP≤90/60hgmm）心率≥120次/分尿量≤20-30ml/h，（尿量≥50ml/h休克好转）三、血液学改变：◆血红蛋白与红细胞计数：均降低。一般多在出血后3-4h，降低的程度与出血量呈正相关；网织红血球：多增加；◆白血球：轻度增加；若肝硬化不一定增加◆氮质血症：少数出现肠源性氮质血症。四、发热：多为低热。【诊断】一、症状与体征：◆呕血与黑便是确诊的主要依据；◆注意排除呼吸道的咯血；鼻、咽、喉部出血；◆注意排除因进食引起的黑便；二、出血量的估计：大便潜血阳性＞5ml黑便：＞50ml呕血：胃内储血＞250ml出现全身症状：＞400ml周围循环衰竭：体位由卧位改为立位BP下降15-20mmHg，出血＞1000ml失血量（%）三、再出血的判断：◆呕血：呕血不能停止或有咖啡色转为鲜红色；◆黑便：排便次数增加、稀烂或转为鲜红色；◆补足液体后周围循环衰竭症状不能改善；血红蛋白、红细胞继续下降；四、出血原因的判断的判断：病史与临床表现：1、消化性溃疡：2、食道静脉破裂出血：3、急性胃黏膜病变：4、药物引起的出血：5、肿瘤：辅助检查：1、内窥镜检查：（包括胃镜、十二指肠镜、小肠镜）为所有出血性检查的首选方法；适应症：较广，除昏迷、精神障碍、严重心、肾功能障碍外均为胃镜检查的适应症。优点：直视下广泛观查食道、胃、十二指肠黏膜；目的：①寻找病变原因、部位、性质、出血情况；②进行HP检查；③病理活检：确诊的金标准；④内镜下止血治疗，如喷药、药物注射、电凝；时间：急诊多在发病后24-48h内，过早积血多观察不清，过晚浅表病变已愈合；2、X线钡餐检查：对病因诊断有一定帮助；主要用于对胃镜检查有禁忌症的患者；检查时间：有争议，多数认为出血后一周左右；3、选择性肠系膜A脉造影：4、放射形核素锝99m标记红细胞扫描：5、吞线检查：【治疗】为内科急症，常可危机生命，抢救必须分秒必争，个体化。一、一般急救措施：1、体位：平卧保持呼吸道通畅；吸氧；禁食；留置胃管：方便观察病情。2、稳定生命体征；P、BP、R、尿量；3、补充血容量：休克者应尽快输入全血，纠正循衰竭，无血源时，先输入晶体或血浆代用品，后补充葡萄糖液，注意输液速度，防止肺水肿。输血指征：HGB＜7g/L收缩压＜90mmHg心率＞120次/min二、内科止血措施：分为静脉曲张性出血、非静脉曲张性出血两类。◆静脉曲张性出血的处理原则：来势凶猛病情严重，常可危机生命，措施要快速果断；1、三腔二囊管压迫：大出血时为首选方法；方法：竟鼻孔内插入→注气入胃囊→注气入食管囊→固定。优点：止血快速、效果确定，为后续治疗赢得时间。缺点：若压迫时间过长可能引起压迫部位黏膜糜烂。2、止血药物：常规止血药：（1）增强凝血机制：维生素K止血芳酸止血敏凝血酶等。（2）增加毛细血管收缩药：安络血。（3）黏膜保护剂及中和胃酸药：种类繁多，如铝制剂（吉福士、氢氧化铝、硫糖铝、甘羟铝），麦滋林、各种中药制剂等。抑制胃酸分泌药：（1）H2受体拮抗剂：西米替丁、雷米替丁、法莫替丁等；（2）质子泵抑制剂：奥美拉唑、雷贝拉唑等；血管加压