病例讨论病例摘要入院时查体：体温36.5℃，血压85/50mmHg，面色苍白，口唇发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率120次/分，节律不规整，可闻及频发早搏，心音弱，未闻及杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。脉搏细速，四肢末梢皮温凉。神经系统检查无阳性体征。辅助检查：心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，部分呈三联律，Ⅲ、aVF、V1-V3、V3R-V5R导联ST段抬高0.05-0.25mv，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVL、aVF、V1-V6导联T波低平。初步诊断：休克心律失常频发室早心肌炎？入院时心电图入院时化验用药2017年02月07日-入院第2天晨起心电图：房室交界区心动过速，干扰性房室脱节，抬高的ST段较前有所回落。入院后入量2200ml，尿量400-500ml。06:20出现头晕，继而意识丧失、小便失禁，心电监护示心率缓慢，50次/分。心音弱，大动脉搏动触不清。立即给予胸外按压，约一分钟后意识恢复。仍有头晕，血压100/70mmHg，心率95次/分，心音尚可，股动脉搏动弱，四肢末梢皮温稍凉。指尖血糖7.9mmol/L心脏彩超：左室收缩功能正常偏低，心包积液（少量），心律失常-频发早搏EF：50%CO3.4L/minCI2L/min/m²。2017年02月07日10:30-入院第2天10:30突发意识丧失，呼之不应，伴抽搐、小便失禁。心电监护：交界区性心率，心室率70-80次/分。查体：血压不清，大动脉搏动触不清，未闻及心音，考虑患者电-机械分离，紧急给予胸外心脏按压，给予肾上腺素、多巴胺。3分钟后意识恢复，心电监护示室性心动过速，心室率约150次/分，逐渐转为房室交界区性心动过速及窦性心动过速交替出现，心室率波动在120-130次/分之间，血压100-115/50-65mmHg，指尖氧饱和度波动在88-94%。四肢仍湿冷。临床诊断：急性重症心肌炎心源性休克心脏骤停心律失常频发室性期前收缩短阵室速房性交界性心动过速心功能Ⅳ级电解质紊乱低钠血症代谢性酸中毒（代偿期）肝损害2017年02月07日15:07-入院第1天15:07，再次突发意识丧失，呼之不应，伴抽搐、小便失禁。心电监护示：交界区性心率，心室率70-80次/分。血压测不清，大动脉搏动触不清，未闻及心音。胸外心脏按压，给予肾上腺素、多巴胺。意识恢复，心电监护示室性心动过速，心室率150次/分，血压仍测不到。维持多巴胺及补液，血压逐渐升至80/50mmHg，氧饱和度70%-80%。四肢湿冷，趾指末端发绀，皮肤逐渐出现紫纹，意识淡漠。口唇略紫绀，无颈静脉怒张，双肺闻及细湿罗音，右肺呼吸音弱，心率150次/分，节律规整，偶可闻及早搏，心音弱，未闻及杂音，无心包摩擦音。日间共排尿约400ml。复查血气分析：PH值7.36二氧化碳分压24mmHg氧分压39mmHg钠129mmol/L钾3.4mmol/L钙0.75mmol/L葡萄糖22.8mmol/L乳酸6.4mmol/L血浆碳酸根离子13.6mmol/L实际剩余碱10mmol/L氧饱和度71%心源性休克（淤血性缺氧期），代谢性酸中毒。给予硝普钠、无创呼吸机控制液体出入量纠正呼吸衰竭及酸碱失衡复查血气：PH值7.51二氧化碳分压24mmHg氧分压54mmHg钠130mmol/L钾3.4mmol/L钙0.79mmol/L葡萄糖16.2mmol/L乳酸4.3mmol/L血浆碳酸根离子19.2mmol/L实际剩余碱-2.6mmol/L氧饱和度91%2017年02月07日22时29分入院第一天状态较前明显改善。查体：88/50mmHg（多巴胺及硝普钠），口唇发绀减轻，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，可闻及细湿罗音，右肺呼吸音弱，心率100次/分，节律规整，心音弱，未闻及杂音，无心包摩擦音，肝脾未触及，双下肢无水肿。氧饱和度92%-94%。四肢湿冷及趾指末端发绀减轻，皮肤紫纹消失。复查血气：PH值7.45二氧化碳分压32mmHg氧分压76mmHg钠132mmol/L钾3.7mmol/L钙0.86mmol/L葡萄糖11.8mmol/L乳酸2.7mmol/L血浆碳酸根离子22.2mmol/L实际剩余碱-1.2mmol/L氧饱和度96%补充临床诊断：多脏器功能衰竭Ⅰ型呼吸衰竭呼吸性碱中毒2017年02月08日07:27入院第2天胸闷、气短好转，无夜间阵发性呼吸困难。夜间尿量800ml。血压90/50mmHg，（多巴胺及硝普钠），口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音弱，左肺可闻及少量湿罗音，心率94次/分，节律整，心音弱，未闻及杂音，