护理安全管理环境设施物资设备药品二、建立安全屏障不良事件分析—亡羊也补牢海因里希法则又称“海因里希安全法则”或“海因里希事故法则”，是美国著名安全工程师海因里希提出的300∶29∶1法则。这个法则意思是说，当一个企业有300个隐患或违章，必然要发生29起轻伤或故障，在这29起轻伤事故或故障当中，必然包含有一起重伤、死亡或重大事故。如何建立安全屏障----学会用PBM方法(“问题为本”)进行安全管理PBM案例分享产科病人使用催产素试产时滴速控制不佳新生儿沐浴时溢奶易导致窒息静脉注射泵发生仪器故障，导致进液量超过设定值输血前无血交叉医嘱（医生仅开具备血医嘱），护士无双签名---到底有没有做到双人采血？1、吸引器与吸痰管不能连接2、简易呼吸器未处于备用状态3、简易呼吸器与氧气装置不能连接，不知如何连接体会一、观念----避免侥幸：“墨菲定律”二、过程跟踪----提高执行以人为本的启示：人性特点沟通教育理解达成共识评估监督勉强成就习惯及时反馈鞭策、激励执行追求完美：