心脏检查专题讲座学习目的和意义心脏检查应具备的基本条件视诊胸廓畸形胸廓畸形心尖搏动心脏收缩时心尖撞击胸壁产生正常：左第5肋间锁中线内0.5-1.0cm(坐位）距正中线7.0-9.0cm,搏动范围2.0-2.5cm左室增大右室增大心尖搏动心尖搏动心尖搏动心尖搏动心尖搏动心前区搏动右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别心前区搏动先天性右位心触诊方法：手掌尺侧（小鱼际）或示指、中指指腹并拢同时触诊心尖搏动触震颤和心包摩擦感用手掌尺侧两步法（手指、手掌）触诊心尖搏动及心前区搏动震颤心前区震颤的临床意义心包摩擦感叩诊叩诊方法叩诊顺序：先左后右，由下到上，由外到内，左轻右重。心脏是不含气的器官，叩诊呈绝对浊音，左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音，不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩相对浊音界。叩诊顺序心界的组成叩诊方法：左界---从心尖搏动的肋间外2--3cm处开始，以后依次上移一肋间至第二肋间右界---从肝浊音界上一肋开始（第四肋）以后依次上移一肋间至第二肋间正常成人心脏相对浊音界心浊音界各部的组成心浊音界改变及临床意义2.右心室增大:轻度增大---绝对浊音界增大,相对浊音界不大显著增大---相对浊音界向左右扩大,由于有心脏顺钟向转位,向左增大显著,常见于肺心病或单纯二尖瓣狭窄等3.左右心室增大:心浊音界向两侧增大,且左界向左下增大称普大型心.常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰。4.左房增大或合并肺动脉段扩大:左房显著增大时,胸骨左缘第3肋间心浊音界增大,使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时,胸骨左缘第2、3肋间心浊音界增大,心腰更为丰满或膨出,心界形如梨形,常见于二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心.5.心包积液:心界向两侧增大且随体位改变---坐位时心浊音界呈烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征。6.升主动脉瘤或主动脉扩张:胸骨右缘第1、2肋间浊音界增宽,常伴收缩期搏动.二.心脏外的因素:1.大量胸腔积液、积气→心界在患侧叩不出来,心界移向健侧.2.肺实变、肺肿瘤、肺不张→心界移向患侧3.肺气肿时→心界缩小或叩不出来4.大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤→使横膈升高,心脏横位,心界向左增大.听诊心脏听诊的目的心脏瓣膜听诊区心脏听诊区域心脏瓣膜听诊区心脏听诊的顺序心脏听诊的内容心脏听诊的内容心脏听诊的内容心脏听诊的内容心脏听诊的内容第一心音（S1）第二心音（S2）第三心音（S3）第四心音（S4）特点：1）大部分正常人只能听到S1S22）部分青少年可听到S33）S4多属病理性心脏听诊的内容心脏听诊的内容心脏听诊的内容S1的出现，标志着心室收缩期的开始，借此判断收缩期杂音。心脏听诊的内容心脏听诊的内容S2的出现，标志着心室舒张期的开始，借此判断舒张期杂音。S1与S2的鉴别心脏听诊的内容心脏听诊的内容第三心音（S3）S4S4产生的机制：心室舒张末期,心室顺应性下降,心房阻力升高，心房肌用力收缩使房室瓣(瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌紧张)产生的振动。早中晚Ⅰ-------Ⅱ-----Ⅲ------Ⅳ--Ⅰ-------Ⅱ--0.1s收缩期舒张期收缩期心脏听诊的内容第四心音（S4）心音的改变及其临床意义心音的改变有:强度的改变心音分裂心音性质的改变（1）心音强度的改变引起心音强度的改变的因素:1.心肌收缩力强:响正比关系2.心室充盈(心排血量)多:弱反比关系3.瓣膜位置低:响反比关系4.瓣膜关闭速率快:响正比关系5.心外因素:胸壁厚度,肺含气量的多少S1增强1.儿童,胸壁薄:S1增强2.发热、甲亢、贫血、运动:舒张期短,心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增强3.二尖瓣狭窄:心室充盈不足,瓣膜位置低,收缩时间短,左室压上升迅速,关闭速率快→S1增强4.完全性房室分离:心房和心室同时收缩→S1响亮,称大炮音5.P–R间期缩短,心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增强6.左向右分流(房缺,室缺):左心室充盈不足,瓣膜位置低→S1增强心脏听诊的内容心脏听诊的内容心脏听诊的内容心脏听诊的内容心脏听诊的内容S1、S2同时增强见于心脏活动增强时，如劳动、情绪激动、贫血等。胸壁薄者，心音听诊清晰有力，但并非心音增强。S1，S2同时减弱见于心肌炎、心肌病、心梗等，心肌严重受损和休克等循环衰竭时。心包积液、左侧胸腔大量积液、肺气肿、胸壁积水等，使心音传导受阻，听诊时S1、S2皆减弱肥胖者听诊时心音远较消瘦者减低。（2）心音性质改变：（３）心音分裂：（３）心音分裂：（３）心音分裂（３）心音分裂（３）心音分裂（３）心音分裂（３）心音分裂（３）心音分裂吸气→胸腔负压↑→回心血↑→右室排血延长→肺动脉瓣关闭延迟→S2不分裂.呼气→肺回缩→肺静脉回左室血↑