大綱壹、開顱手術後常見之問題神經加護概念貳、腦部監測五、腦部氧飽和度(Brainoxygensaturationmonitoring)監測大腦皮質血氧飽和度(靜脈)可早期發現大腦半球病變六、神經性生理監測(Neurophysiologymonit-oring)1.腦波(EEG)：持續監測可提供早期腦缺血訊號CBF↓至16~22ml/100g/min→慢波CBF↓至11~19ml/100g/min→振波變小CBF↓至10ml/100g/min→腦波停止2.誘發電位(EP)：(SSEP)監測腦皮質下病變(腦缺血)CBF↓16ml/100g/min皮質誘發電位振幅減少50%CBF↓12ml/100g/min則振幅消失三、頸顱杜卜勒超音波(TranscranialDpppler；TCD)監測動脈平均流速(meanvelocity；MV)、動脈指數(pulstailityindex；PI)大小、波型改變判別腦血流高低、血管痙攣、腦死PI=(VMAX-VMIN)/VMean=0.7-0.9PI↑→阻力大四、頸靜脈竇氧氣飽和度(Jugularbulboxygenstaturation；SjVO2)監測腦部代謝情況SjVO2：55%~75%SjVO2<50%持續10分鐘→腦部缺血3.腦幹聽覺誘發電位(Brainstemauditoryevokedre-sponse；BAER)監測橋腦及中腦病變七、神經代謝監測(Neurometabolicmonitoring)測量腦部細胞外液成分(aspatale，glutamat，GAMA乳酸)腦細胞發生缺血時，此物質升高八、腦內氧氣分壓(PaO2)，二氧化碳分壓(PaCO2)及酸鹼值(PH)腦部缺血時可早期發現參、意識評估1.意識狀態：覺醒反應(Arousal)睜眼反應（Eyesopen）最佳語言反應（BestVerbalresponse）最佳活動反應（BestMotorresponse）Eyesopen（睜眼反應）小兒的意識評估(0~5歲)接上表2.瞳孔反應：外觀~形狀：圓形、邊緣平整大小：2~5mm，相等交感神經↑→變大副交感神經↑→變小對光反應~直接反應間接反應異常瞳孔：3.肌肉張力：4.心智狀態：記憶力(Memory)判斷力(Juagement)定向力(Orientation)思考力(Abstraction)計算力(Calculation)情緒狀況(Emotion)三、影響意識狀態因素：構造性腦病變：天幕上(上腦幹功能障礙)天幕下(網狀系統破壞)代謝性瀰漫性病變：肝、腎病變、電解質不平衡、中毒精神性：歇斯底里構造性腦病變：天幕上(上腦幹功能障礙)：腦瘤，腦膿瘍，腦出血，腦梗塞，硬腦膜上下出血天幕下(網狀系統破壞)：小腦膿瘍，梗塞，橋腦、小腦出血，腫瘤肆、顱內壓上升的處理二、維持顱內壓恆定機轉：1.自動調節機轉(Autoregulation)週邊動脈壓↓→顱內動脈擴張(↓血管阻力，↑腦血流)擴張極限，血壓再下降，自動調節機轉失去作用週邊動脈壓↑→顱內動脈收縮(↑血管阻力，維持正常腦血流)CPP=MAP–ICPMAP=Diastolic+1/3pulsepressure2.血管運動控制(Vasomotorcontrol)平滑肌對動脈內氣體壓力敏感CO2、O2，尤其CO2中樞神經系統缺氧組織→腦血管擴張(腦血流↑)三、顱內壓上升原因：腦組織、腦脊髓液、腦部血流1.腦組織：全身性組織腫脹：代謝障礙、水分電解質不平衡、缺氧中毒、腦炎、外傷局部性組織腫脹：腫瘤、血腫、梗塞2.腦脊髓液：腦脊髓液通路受阻腦脊髓液吸收減少腦脊髓液生產增加3.腦血液：腦動脈血管擴張靜脈回流減少：顱內靜脈無瓣膜，側枝循環豐富，頸屈曲，胸、腹壓過大影響回流4.姿勢：頸抬高30°→比平躺降低ICP5~6mmHg頸部保持正中→比左右轉降低ICP5~6mmHg5.其他：腦灌流壓過低(CPP↓)體溫過高血中PCO2↓貧血疼痛躁動不安例行性護理工作(抽痰、翻身、拍背、擦澡)四、顱內壓上升症狀：1.頭痛：任何病變引起之牽引、拉扯、壓迫或刺激中腦動脈顱底大動脈枝，硬腦膜及靜脈竇等痛覺感受器而引發特徵：晨間突然姿勢改變時更嚴重(PaCO2→血管擴張→腦組織腫脹↑→IICP)2.嘔吐：顱內壓搏動產生壓力波引響延髓嘔吐中樞所致腦幹→噴射性嘔吐彎腰、蹲坐、用力3.視乳突水腫：IICP→眼球內中央視網膜靜脈循環受阻→視神經內軸突細胞漿質流動↓造成IICP急速↑>48小時發生視力模糊，複視，視野、視力