急性上消化道出血的诊治流程目的和要求主要内容定义病因食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见）Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其他肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)胃窦溃疡并活动性出血胃溃疡并血痂附着胃溃疡并血痂附着胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤临床表现诊断思路1.上消化道大量出血诊断的确立每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引起呕血一次出血量<400ml,可不引起全身症状>400～500ml可出现心、血管反应短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现反复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无明显改善或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct持续下降,网织红细胞持续增高在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高临床与实验室检查提供的线索胃镜检查：首选，最常用，最可靠，病变部位、病因、出血情况；提倡急诊胃镜：出血后24～48h内进行，必要时可行内镜下治疗X线钡餐检查其他检查：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检查—小肠出血呕血与咯血的鉴别6.预后不良危险性增高主要因素治疗卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等2.紧急输血体征药物止血:缩血管药物：血管加压素，生长抑素扩血管药物：硝酸甘油联合用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂止血药：生长抑素及其类似物、抗血小板聚集药内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗PPI止血机制静脉注射PPIs剂量的选择急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物。有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块的患者在内镜下治疗成功后，应给予静脉PPI治疗，建议PPI剂量为大剂量(强烈推荐)。对于溃疡出血后具有高危再出血风险的患者，建议大剂量静脉注射PPI；低危患者给予大剂量PPI口服；如大剂量PPI治疗72h后发生再出血，可采用大剂量持续治疗。3.4AMIPCI术后3.5溃疡再出血的长期预防中国医师协会急诊医师分会．急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[修订稿]．中国急救医学，2011，31：l一8.复习思考题