.护理管理与质量持续改进(PDCA)一、确立护理管理组织体系评审标准评审要点评审方法5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。【Ｃ】1．查阅2010年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录等。1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管5．1．1．1理工作，实施目标管理。2．查医院管理岗位护士职称、学历、分布和考核记录。有在院长（或副院2．按照卫生部和《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准配置各层次护长）领导下的护理理管理岗位和人员，岗位职责明确。3．查护士定期考核档案。组织管理体系，对3．根据《安徽省护士定期考核办法》实施护士的考核，建立护士执业记录。护理工作实施目标【Ｂ】符合“C”，并查评审期内护士长考核记录。对科护士长、护理部考核应与绩效挂钩。管理。落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。护理管理体系有效运行。【Ｃ】1．查阅医院护理十二五规划和年度计划内容和方向与护理发展一致5．1．1．2程度。1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。医院有护理工作中2．抽查1位护理部工作人员（或主管院长）掌握规划计划的情况。2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。长期规划、年度计相关内容应传达到全体护士。划和年度总结。【Ｂ】符合“C”，并查医院对护理的经费支持，年度计划完成90%。有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。..【Ａ】符合“B”，并查规划计划落实100%，工作质量、护士成效有显著变化。有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。评审标准评审要点评审方法5．1．2执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【Ｃ】查医院护理管理垂直体系建立文件。5．1．2．1有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部－护士长）护理管理。【Ｂ】符合“C”，并执行二级（护理部-查二级体系的职能与运行情况。二级（护理部－护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。护士长）护理管理【Ａ】符合“B”，并1.与相关科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。查联席会议记录组织体系。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护体系的职能与运行情况理管理组织体系。【Ｃ】1．根据护士条例查护士的权益保障情况。5．1．2．21．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2．抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。按照《护士条例》2．依法执行护理人员准入管理。【B】符合“C”，并护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相的规定，实施护理职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。关资料。管理工作。【】符合“”，并AB护士待遇逐渐提高。对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。5．1．3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。【Ｃ】1．查医院根据《安徽省医院护理岗位设置名录（试行）》标准设置各5．1．3．11.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。建立护士岗位责任2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。2．查1位科护士长、2位护士长、4位护士对岗位的认知。3.有统一管理的护士分级管理档案。3．查医院护士定期考核档案。制，推行责任制整【Ｂ】符合“C”，并1．查4位护士执行规范情况。体护理工作模式，1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2．查科室执行规范检查的记录。2.科室能定期自查、分析、整改。明确临床护理内涵3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。3．护理部督查记录及分析整改情况。..【Ａ】符合“B”，并及工作规范。查2个科室护士分级与病人管理有效结合情况，通过分级管理护理质1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。量、人员素质有提高的资料。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。评审标准评审要点评审方法5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【Ｃ】1．查评审期内目标及标准制定、传