内科护理学肝性脑病肝性脑病是由严重肝病或广泛门-腔静脉侧枝循环引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的临床综合征。主要临床表现是行为失常、意识障碍、昏迷。又称肝性昏迷（hepaticcoma）。门体分流性脑病(PSE)：门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制。轻微肝性脑病（MHE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病（一）病因与发病机制（4）诱因：低钾性碱中毒，可促进血氨透过血脑屏障进入脑内，脑功能受影响。低血糖时体内能量减少，脑去氨功能停滞，氨毒性增加。其他：镇静剂、麻醉剂：抑制大脑皮质，加重缺氧。手术、创伤：组织分解，器官负担加重，可加重功能衰竭。2、发病机制（1）氨中毒学说：氨代谢紊乱所致的氨中毒，是肝性脑病尤其是门体分流性脑病的重要发病机制。氨对大脑有明显的毒性作用。（2）假神经递质学说：食物中的芳香族氨基酸在肠道中形成苯乙胺和酪氨，它们不能被肝清除。它们的结构与去甲肾上腺素相似，所以干扰正常神经冲动的传递。（3）γ-氨基丁酸/苯二氮卓复合体学说：γ-氨基丁酸是大脑主要抑制性递质，它在脑内引起神经冲动传导抑制。（4）色氨酸中毒学说：色氨酸进入大脑，经过转换成为抑制性神经递质。（5）锰中毒学说：锰具有神经毒性。（二）临床表现扑翼样震颤也称肝震颤。嘱病人两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握病人手一分钟，能感到病人抖动二期（昏迷前期）三期（昏睡期）四期（昏迷期）肝性脑病各期临床特点实验室及其他检查（2）脑电图检查：典型改变为节律变慢，昏迷前期及昏睡期病人出现普遍性每秒4～7次δ波或三相波；昏迷时表现为高波幅的δ波，每秒少于4次。（3）心理智能测验：定向力、计算力（4）CTMRI：慢性肝性脑病可见不同程度的脑萎缩；急性肝性脑病可见脑水肿。（三）治疗原则2、减少肠内氨的生成和吸收：（1）饮食－禁蛋白，供给足够的热量；神志转清后，逐渐增加蛋白量，首选植物蛋白。（2）灌肠/导泻－清洁洗肠/弱酸液洗肠，禁用碱性溶液。（3）乳果糖口服/灌肠：口服后，在肠道内产生乳酸和乙酸，使肠道pH降低，减少氨产生和吸收。乳果糖治疗各期肝性脑病疗效确切，每天30～60g。对急性门体分流肝昏迷病人，乳果糖灌肠为首选治疗措施。（4）抑制肠菌生长－甲硝唑/新霉素：口服/保留灌肠3、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢失衡（1）降氨药物－谷氨酸钾/钠，精氨酸，门冬氨酸－鸟氨酸（雅博思）（2）GABA/BZ复合物拮抗剂－氟马西尼（3）支链氨基酸－六合氨基酸（禁用复方氨基酸）（4）减少门体分流：采取介入方法。（5）人工肝－血液灌流，清除毒物。5、肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，严重肝性脑病，在肝移植后能得到显著改善。护理护理评估护理诊断1、休息与环境：安置于监护室，绝对卧床休息，环境清洁安静，专人护理，床边加护栏，防止发生意外。2、饮食护理：（1）保持足够总热量，以碳水化合物为主。昏迷病人用鼻饲。注意防低钾。（2）限制或暂停蛋白质摄入：昏迷病人禁止蛋白质摄入，待意识清醒后，逐渐恢复蛋白质摄入。植物蛋白质富含支链氨基酸，应给予植物蛋白质为主。应密切观察病人对蛋白质的耐受能力。（3）维持水电解质平衡：限水，限钠，补钾。饮食护理禁用碱性溶液灌肠氨在体内的存在形式NH3+H+NH4+4、昏迷病人护理病人仰卧位，头偏向一侧。保持呼吸道通畅，保证氧气的供给。作好口腔、眼部、皮肤的护理。眼睑不能完全闭合有角膜外露者，用眼药膏点眼，覆盖盐水纱布，防角膜溃疡。尿潴留病人给予留置导尿，并记录尿量、颜色、气味。给病人做肢体被动运动。5、病情观察6、用药护理新霉素：长期服用可出现听力或肾功能损害。乳果糖：服用时从小剂量开始，保持每日排便2～3次，粪便pH值5～6为宜。葡萄糖：警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。7、心理护理健康教育小结谢谢