糖尿病肾脏疾病诊治要点内容糖尿病肾脏疾病的诊断鉴别诊断④出现顽固性高血压，或尿中红细胞增多，或出现其他系统疾病的症状和体征；⑤使用ACEI或ARB药物治疗后2~3个月内出现GFR↓超过30%。出现上述情况时，应高度疑诊合并非糖尿病肾脏疾病，如患者无肾穿刺禁忌症，应进行肾活检明确诊断。糖尿病肾脏疾病的分期Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20~200ug/min,GFR仍高于正常或正常。Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER>200ug/min,24h尿蛋白定量﹥0．5g/24h,GFR↓,可伴有高血压、水肿、肾功能减退等。Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁UAER↓,Cr↑,血压↑美国糖尿病协会推荐，采用晨尿的尿白蛋白∕尿肌酐来诊断糖尿病肾病。①﹤30ug/mg为正常②30～300ug/mg为Ⅲ期③≥300ug/mg为Ⅳ期注：①尿白蛋白／尿肌酐增高时，应排除尿路感染，并在接下来的3～6个月2次晨尿复查，3次中至少有2次符合方可诊断。②《指南》推荐，晨尿为最佳检测指标晨尿、8h尿的比较尿白蛋白／尿肌酐30～300mg/g,早期糖尿病肾病其与24h蛋白定量的相关程度高关于24h尿蛋白定量分期标准关于几个检验项目的意义β2-微球蛋白（β2-MG）临床意义：①血β2-MG↑,说明肾小球滤过功能下降，故血β2-MG测定为肾小球滤过功能减退的一个指标。当体内有炎症或肿瘤时，血中β2-MG也会增高；②尿β2-MG↑,说明肾小管病变时，肾小管对β2-Mg的重吸收不良，故尿中β2-MG↑⒉尿微量白蛋白白蛋白是血浆主要蛋白，由肝脏产生，分子量为66300.尿中白蛋白排出量的多少，可反映肾小球损伤的程度，是诊断肾小球疾病的灵敏指标，也是目前检查糖尿病及高血压患者肾脏早期损伤的最灵敏的方法之一。尿白蛋白与β2-MG联合测定，可用于鉴别诊断肾小球、肾小管的损伤。3.尿N-乙酰-B-D-氨基葡萄糖酐酶（NAG）分子量为140000，是一种高分子量的溶酶体酶。肾小管上皮细胞中含量特别丰富，是肾小管功能损坏最敏感的指标之一。正常情况下，血中的NAG不能通过肾小球滤过膜。临床意义：NAG↑,主要反映肾小管损伤，如缺血或中毒引起的肾小管坏死、间质性肾炎等，还有肾移植排异，慢性肾小球肾炎等。4.尿视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白是血液中维生素的转运蛋白，是一种小分子量是蛋白质，由肝脏合成。血液中的视黄醇结合蛋白，可以很快从肾小球滤过，肾小管中几乎全部重吸收，故尿中含量很少，所以其尿中排泄量的增加能敏感的反映肾小管的损害程度。5.肾小球的滤过功能血肌酐计算公式：Ccr=(140-年龄)×体重（Kg）／72×血肌酐（mg/dl）正常值：80～120ml/min临床意义：判断肾小球损伤的敏感指标.当Ccr下降至50ml/min时，血BuNCr仍可在正常范围内，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。关于BUN、Cr临床意义：BUN↑①器质性肾功能损害，②肾前性少尿，如严重的脱水、大量腹水、心衰等所致的血容量不足，肾血流量下降，肾灌注不足→少尿。此时，BUN↑,但Cr不升高，称为肾前性氮质血症，经扩容治疗后，BUN可下降至正常Cr肌酐，是肌酸的终末代谢产物，分外源性和内源性肌酐两种。肌酸与肌肉量成正比，人体以比较恒定的速度产生和释放肌酐（内生肌酐）到血液中去，肌酐主要由肾小球滤过排出。外源性肌酐，主要来源于人体摄入的动物蛋白质，一般情况下外源性肌酸对血肌酐的影响很小，所以血肌酐主要取决于内生肌酐量。血肌酐，在一日中波动较大，一般以清晨空腹值比较稳定，故空腹抽血化验最好。Cr,因与肌肉量有关，所以男、女正常参考值不同，男53~104umol/L,女44~97umol/L;BUN男、女均为3.2~7.1mmol/L肾图肾图分析P:峰值tb：峰时C15:15分钟时曲线高度肾图分析：⒈在尿路通畅的情况下：①常用通过时间（即峰时）、半排时间和肾脏指数以判断肾图是否正常②肾脏指数，可判断肾功能受损的程度。一般来说，肾脏指数在30%~45%为轻度肾功能受损，20%~30%为中度受损，20%以下为严重受损。⒉在尿路梗阻时：常用分肾浓缩率判断肾功能。⒊判断尿路梗阻时，则用半排时间，⒋比较两侧肾功能有无明显差别，多选用峰时差、峰值差和肾脏指数。肾图的临床应用：①分肾功能测定，如慢性肾盂肾炎多为单侧病变，而慢性肾炎都为双侧病变，用肾图测定分肾功能，鉴别两者有一定的价值。②肾血管性高血压：是肾动脉血管床的闭塞性病变而引起的高血压，肾图对肾血管性高血压的检出率可达80%以上。③诊断尿路梗阻：诊断符合率达80%~90%以上④移植肾脏的监测⑤急性尿闭的鉴别诊断⑥腹部肿块与肾脏的关系钙、磷、PTHCa↓﹢P↑→PTH