第七章药物流行病学1.药物流行病学概述反应停乙烯雌酚上世纪国外曾发生16起重大药害事件，累计死亡2万余人，伤残万余人。美国近期meta分析表明，住院患者中6.7%发生严重ADR，0.32%为致死性ADR，由此推算全美国每年有220万住院病人发生严重ADR，10.6万人因此死亡，居住院病人死因的4～6位。我国约有5000万～8000万残疾人，1/3为听力残疾，其致聋原因60％～80％与使用过氨基甙类抗生素有关。不断发生的药害事件，促进了人们对药物上市后的安全、有效性的关注。1968年WHO制订了一项由10个国家参加的国际药品不良反应监测试验计划，并于1970年正式成立WHO药物不良反应监测中心。由于研究的视角从临床拓展到广大的用药人群，应用流行病学知识、方法和推理研究人群中药物的应用及效果，即药物流行病学这门应用科学于二十世纪八十年代应运而生。1.2药物流行病学的定义1.3药物流行病学的研究内容研究处方者的决策因素，改善其处方行为，提高处方质量；通过广大用药人群，对常见病、多发病的用药进行重点研究，推动合理用药；以社会人群为基础对抗菌药合理应用与控制病原体耐药性的研究与成果，进行系统、深入、有效的推动与实践。1.4药物流行病学的用途获得上市前研究不可能得到的新信息发现罕见的或迟发的不良反应或是有益效应，并用流行病学的方法和推理加以验证了解人群中药物利用的情况了解过量用药的效果对药物在预防和治疗工作中的花费和效益进行评价2.药物流行病学的资料来源及收集2.1常规资料2．死亡资料利用死亡率的变化与药物的使用或销售变化进行研究是药物流行病学研究常用的方法，它往往可以发现进行下一步药物流行病学研究的重要线索。例如：Inman和Adelstein发现1961年到1966年0－14岁儿童哮喘死亡率的明显增高与一种气雾剂销量增加平行，这就提示了该气雾剂可能是哮喘死亡率增加原因，于是可以进一步研究和采取措施。3．疾病资料疾病资料可以通过卫生机构获得，发表文献也是获取途径之一。疾病资料在药物流行病学中的重要性主要表现在以下几方面：（1）可以为进一步的药物流行病学研究提供线索；（2）是评价药效的重要指标；（3）在判断药物与不良反应因果关系中起重要作用，如“反应停事件”。（4）收集与药物有关的疾病资料本身就是药物流行病学研究的重要内容，如药物不良反应自发报告制度，等等。（二）有关机构收集的资料（三）药厂及药商拥有的资料（四）医院的资料2.2专题资料3.药物流行病学的研究方法3.1描述性研究药物上市后引起罕见的不良反应初次报道多来自医生的病例报告特点病例报告没有对照组，不能进行因果关系的确定一旦对某种药物的怀疑被公布，常引起医生和病人的过度报告，导致偏性结论对药物与ADR或DID（药源性疾病）的联系，在个体水平很难探测→病例报告的作用较小3.1.2生态学研究（长期趋向分析）生态学上某疾病与药物暴露的分布一致，可能是该药物与疾病之间确有联系，但也可能在个体水平二者毫无联系。例如，美国在70年代早期，随着口服避孕药的使用增加，同期育龄妇女中冠心病的死亡率下降，生态学分析提示口服避孕药与致死性冠心病之间有负的联系。但大量以个体资料为基础的分析性研究否定了这个结论。由此可见，生态学研究只是为病因分析提供线索，因果关系的确定必须采用分析性研究和实验性研究方法。3.1.3ADR监测常用方法自愿报告制度（spontaneousreportingsystem;SRS）义务性监测（mandatoryorcompulsorymonitoring）重点医院监测（intensivehospitalmonitoring）重点药物监测（intensivemedicinesmonitoring）速报制度（expeditedreporting）3.1.4横断面研究3.2分析性研究病例对照研究(1)表2反应停与短肢畸形的病例对照研究表3口服避孕药（OC）与心肌梗塞（MI）关系的病例对照研究结果病例对照研究（2）--病例病例对照研究（3）—对照3.2.1队列研究氧氟沙星、左氧氟沙星注射剂不良反应与合理性用药的前瞻性观察研究的内容不良反应发生情况及影响因素合理性用药经济学评价主要研究结果（ADR症状及其发生率）主要研究结果（ADR症状及其发生率）3.3实验性研究用途(1)新药、新疗法或新制剂的效果评价(2)预防措施效果的评价(4)医疗保健措施的评价临床试验的特点以病人作为研究对象研究多在医院进行多称为治疗性试验应尽可能用盲法随机分配治疗措施分配的治疗不依从，应当测量其程度与原因如果研究的疾病没有接受的疗法，可以应用安慰剂作为比较临床试验的分类4.ADR因果关系评价4.1ADR因果关系评价准则