國立中正大學九十八學年度修習國民小學教育學程申請表（二次甄選）附件一學程類別：國民小學教育學程姓名：性別：□男□女學號：身份證字號：出生年月日：系所級別：系（所）年級類別：□博士班研究生□碩士班研究生（含在職專班）□大學部二年級以上學生電話：手機：E-mail：戶籍地址：符合之申請資格：（以下三項請勾選一項）大學部學生曾有一學期成績排名為班上前25%者。碩士班、碩士在職專班及博士班學生獲系所推薦。於所選之擬核定任教學科領域表現優異並持有相關資料以資證明，經系所認可者。有下列各款情事之一者，不得申請甄選教育學程：一、大五、碩三、博六（含）以上學生。二、有犯罪紀錄者。三、經審定嚴重行為偏差或精神疾病者。申請附件：□歷年成績單□特殊才藝證明以上資料均屬實，如有造假則自願註銷申請資格。申請者簽章：