电解质紊乱和药物对心电图的影响一、电解质紊乱电解质紊乱是指血清电解质浓度的增高与降低，无论增高或降低都会影响心肌的除极与复极及激动传导异常，并可反映在心电图上。需要强调，心电图虽有助于电解质紊乱的诊断，但由于受其它因素的影响，心电图改变与血清中电解质水平并不完全一致。如同时存在各种电解质紊乱时又可互相影响，加重或抵消心电图改变。故应密切结合病史和临床表现进行判断。1、高血钾：细胞外血钾浓度超过5.5mmol/Ｌ，致使Q-T间期缩短和T波高尖，基底部变窄；血清钾＞6.5mmol／Ｌ时，QRS波群增宽，P-R及Q-T间期延长，R波电压降低及S波加深，ST段压低。P-R长，Q-T长，R波降低，T波幅度高当血清钾增高＞7.0mmol/L，QRS波群进一步增宽，P-R及Q-T间期进一步延长；P波增宽，振幅减低，甚至消失。有时实际上窦房结仍在发出激动，沿3个结间束经房室交界区传入心室，因心房肌受抑制而无P波，称之为“窦室传导”。高血钾的最后阶段，宽大的QRS波甚至与T波融合呈正弦波。高血钾可引起室性心动过速、心室扑动或颤动，甚至心脏停搏。2、低血钾：典型改变为ST段压低，T波低平或倒置以及U波增高（U波＞0.３毫伏或U/T＞1或T-U融合、双峰），Q-T间期一般正常或轻度延长，表现为QT-U间期延长。明显的低血钾可使QRS时限延长，P波振幅增高。低血钾可引起房性心动过速、室性异位搏动和室性心动过速、室内传导阻滞、房室传导阻滞等各种心律失常。本例心电图：Ⅰ、Ⅲ、aVF、aVL、V1、V3、V5导联，Q-T（U）间期长达0.56秒，V3、V5“T”波可见明显双峰，前为T波，后为振幅增高的U波，形成宽阔而有切迹的T-U融合波。提示：窦性心律低钾血症心电图改变3、高血钙和低血钙：高血钙的主要改变为ST段缩短或消失，Q-T间期缩短。严重高血钙（例如快速静注钙剂时），可发生窦性停搏、窦房阻滞、室性期前收缩、阵发性室性心动过速等。低血钙的主要改变为ST段明显延长、Q-T间期延长、直立T波变窄、低平或倒置，一般很少发生心律失常。二、药物影响1、洋地黄对心电图的影响(1)洋地黄效应：洋地黄直接作用于心室肌，使动作电位的2位相缩短以至消失，并减少3位相坡度，因而动作电位时程缩短，引起心电图特征性表现。①ST段下垂型压低；②T波低平、双向或倒置，双向T波往往是初始部分倒置，终末部分直立变窄，ST-T呈“鱼钩型”；③QT间期缩短。上述心电图表现常为已经接受洋地黄治疗的标志，即所谓洋地黄效应。本例心电图：P波消失，代之以f波，R-R间期不等，为心房纤颤，心室率为108次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V6导联ST段与T波融合，形成一降支长、升支短突然向上、呈鱼钩样改变的图形，Q-T间期为0.32秒。该患者临床诊断为冠心病，心房纤颤。一周前开始日服地高辛0.25毫克。V5导联ST改变考虑有心肌劳损。提示：心房纤颤ST段呈鱼钩样改变提示洋地黄作用(2)洋地黄中毒：洋地黄中毒患者可以有胃肠道症状和神经系统症状，但出现各种心律失常是洋地黄中毒的主要表现。常见的心律失常有：频发性（二联律或三联律）及多源性室性期前收缩，严重时可出现室性心动过速（特别是双向性心动过速），甚至室颤。交界性心动过速伴房室脱节，房性心动过速伴不同比例的房室传导阻滞也是常见的洋地黄中毒表现。还可出现房室传导阻滞，当出现二度或三度房室传导阻滞时，则是洋地黄严重中毒表现。另外也可发生窦性停搏或窦房阻滞、心房扑动、心房颤动等。2、奎尼丁：奎尼丁属IA类抗心律失常药物，并且对心电图有较明显作用。奎尼丁治疗剂量时的心电图表现：①QT间期延长；②T波低平或倒置；③U波增高；④P波稍宽可有切迹，P-R间期稍延长。奎尼丁中毒时的心电图表现：①QT间期明显延长；②QRS时限明显延长（用药过程中，QRS时限不应超过原来的25％，如达到50%应立即停药）；③各种程度的房室传导阻滞，以及窦性心动过缓、窦性停搏或窦房阻滞；④各种室性心律失常，严重时发生扭转型室性心动过速，甚至室颤引起晕厥和突然死亡。3、其他药物：如胺碘酮及索它洛尔等也可使心电图Q-T间期延长。