肺痿学习提纲一、定义二、历史沿革三、疾病范围四、病因病机五、鉴别诊断六、辨证论治七、证治分类八、医案分析九、课堂练习[定义]肺痿，指肺叶痿弱不用，为肺脏的慢性虚损性疾患。临床以咳吐浊唾涎沫为主症。《金匮要略●肺痿肺前程咳嗽上所病脉证并治》说：“寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫……为肺痿之病。”[病名释义]肺指肺叶，痿义同萎。草木枯槁不荣曰“萎”，引伸到肺病，肺叶失润，不能发挥正常功能者曰“肺痿”，属于人体生病之萎证，故去“”从“疒”，名为“肺痿”。清●尤在泾《金匮要略心典●肺痿肺痈咳嗽上气》篇注云：“痿者萎也，如草木之枯而不荣。”用形象比拟之法以释其义。历史沿革由于仲景及后世医家，共同认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，故常与相关疾病合并叙述，单独立论者较少，并且提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成炒肺痿的可能。如《外科正宗●肺痈论》中说：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候转为肺痿。”指出肺痈溃后，热毒不净，伤阴耗气，可以转为肺痿；《外台秘要●咳嗽门》引许仁则论云：“肺气嗽经久将成肺痿，其状不限四时冷热，昼夜嗽常不断，唾白如雪，细沫稠粘，喘息上气，乍寒乍热，发作有时，唇口喉舌干焦，亦有时唾血者，渐觉瘦悴，小便赤，颜色青白，毛茸，此亦成蒸。”说明肺痨久嗽，劳热熏肺，肺阴大伤，进一步发展则成肺痿；他如内伤久咳，或经常喘哮发作，伤津耗气，亦可形成肺痿。为了有利于对本病的系统了解掌握，故予专篇论述。一、病因本病多发生于许多慢性肺系疾病久治不愈以后，其病理因素，可分为两大类：（一）肺燥津伤1、肺痨久嗽——痨虫蚀肺，虚火灼津2、肺痈延久——热毒腐脓，溃后伤阴3、上消日久——虚火伤肺，阴津耗竭4、其他热病——邪热伤津，或因误治肺燥津伤所致的肺痿，多由于肺脏自病，气阴重度耗伤而致，如肺痨、肺痈、上消（消渴病）等。也可因其他温热病证，邪热伤津，灼伤肺叶，或因误治，如过汗亡津，过度呕吐重伤胃液，或过度利小便而伤津，或由便秘而过用泻下之药，重伤肺胃之津，以致病叶干槁失荣，形成肺痿。（二）肺气虚冷1、大病久病（如内伤久咳，喘哮等）耗气伤阳2、虚热肺痿（久延）阴伤及阳肺气虚冷所致的肺痿，较虚热证少见，形成因素大致有二：其一为本脏自病，多生于大病久病之后，如久咳、久喘、久哮，积年累月不已，不仅伤肺气，且伤肺阳，以致肺中虚冷而成。其二为原属虚热肺痿，久而不愈，积损不复，进一步阴伤及阳，以致肺虚寒从中生而成，此即金匮所谓“肺中冷”之类。二、病机（一）发病机理为肺虚，津气亏损，肺叶干萎本病发病机理，总缘肺脏虚损，津津有味气严重耗伤，以致肺叶枯萎。因津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱面不用则痿。清●喻嘉言在《医门法律●肺痿肺痈门》说：“肺痿者，肺气萎而不振也。”“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……”“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”指出肺脏虚损、津液亡失，则肺叶枯萎而不用。（二）病理性质有虚热、虚寒之分尤在泾在《金匮要略心典●第七节》注云：“盖肺为娇脏，热则气烁，故不用而痿；冷则气沮，故亦不用而痿也。”是以其病理表现有虚热、虚寒两类：1、虚热一为本脏自病所转归，一由误治，或他脏之病导致。因热在上焦，消亡津液，阴虚生内热，津枯则肺燥，清肃之令不行，脾胃上输之津液转化热化，煎而成涎沫；或因脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养，遂致肺叶枯萎。火逆上气则喘咳气促，虚火灼津炼液而成浊唾涎沫。2、虚寒其病理成因：一为气虚不能温化、固摄津液，由气虚导致津亏；一为阴伤及阳，气不化津，以致肺失濡养，渐致肺叶枯萎不用。肺气虚冷，不能温化布散脾胃上输之津液则反而聚为涎沫；肺气失于治节，“上虚不能制下”，膀胱失于约束，则小便频数，或遗尿失禁。（三）病理转归一般地说，肺痿属内伤虚证，难治之疾，若见张口短气，喉哑，声嘶，咯血，皮肤干枯，脉沉涩而急或细数无神者，预后多不良。如张中路玉《医通●卷四》云：“肺痿属热，咳信肺瘪，喉哑，声嘶，咯血……多不可治。”又云：“肺痿，六脉沉涩而急，或细数无神，脉口皮肤枯干，而气高息粗者死。”均为肺痿的恶化征候。一、肺痿与肺痈的鉴别两者同属肺脏疾患，多为肺中有热，胆肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治，久延，可以转为肺痿。（一）病因肺痈为风热壅结于肺，热壅血瘀，化脓溃破；肺痿为虚热内灼，或肺气虚寒，肺叶枯槁。尤在泾在《金匮要略收典》中注本节云：“萎者，萎也，如草木之萎而不荣，为灼而肺焦也；痈者，壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺也。”（二）证候肺痿为“其人咳，口中反有浊唾涎沫”；或为“其人不渴或遗尿，小便数”；而肺痈为“口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，而咳唾脓血也。”在脉象上，肺痿“脉数而虚”，肺痈“脉数而实”。（三）联系两病在一定条件下，亦