中医内科学肺痿【概说】一、概念肺痿:是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病》说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。”用形象比喻的方法以释其义。二、沿革（一）《金匮要略》列有专篇，对肺痿的主症特征、病因、病机、辨证均作了较为系统的介绍。（二）唐·孙思邈《千金要方·肺痿门》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类。认为“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”，并提出治疗虚寒肺痿可用生姜甘草汤（即生姜、甘草、人参大枣）、甘草汤（即甘草一味）；虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。（三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，常与相关疾病合并叙述。提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能。（四）清·张璐提出治疗要点。在《张氏医通·肺痿》将肺痿的治疗概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气”等七个方面，旨在：“以通肺之小管”，“以复肺之清肃。”三、讨论范围凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张等，临床表现肺痿特征者，均可参照本节辨证论治。【病因病机】一、病因(一)久病损肺1、肺虚热痰热久嗽肺痨病久肺痈余毒未清热壅上焦，消灼肺津消渴津液耗伤热病之后2、肺虚寒大病久病内伤久咳冷哮不愈肺虚久喘二、病机（一）发病机理总属肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎。以上诸因，致肺脏虚损，津气耗伤，津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则萎。清·喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……”，“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”(二)病理性质有虚热、虚寒之分。热在上焦，津枯则肺燥，清肃之令不行脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养肺气虚冷，不能温化，固摄津液阴伤及阳，气不化津，肺痿病因病机示意图肺燥伤津虚热久病之后伤阳气肺气虚冷虚热肺痿久延阴伤及阳【诊查要点】一、诊断依据(一)临床以咳吐浊唾涎沫为主症，唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。(二)常伴有面色白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。(三）有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。二、病证鉴别1、肺痿与肺痈的鉴别肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿。肺痿、肺痈类证鉴别表2、肺痿与肺痨的鉴别肺痨主证为咳嗽、咳血，潮热、盗汗等与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重证。三、相关检查（一）X线检查可观察病变程度和范围，且常可查出病变的某些原因。（二）肺功能检查反映肺脏功能的状况，动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。（三）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振等检查有助于原发病的鉴别。【辨证论治】主要辨虚热虚寒。虚热—易火逆上气，常伴咳逆喘息；虚寒—常见上不制下，小便频数或遗尿。X线胸部摄片：右肺下部有片状模糊阴影，边缘不清；病史：患者于3月18日以来，发热，微恶寒，咳嗽，咯吐粘稠痰，口干，胸痛不甚，心悸，头晕。潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。肺痿:是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。二、发病机理主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。2、证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，肺失肃降。”用形象比喻的方法以释其义。阴虚者宜补胃津以润燥，使胃津能上输以养肺；治法：滋阴清热，润肺生津，佐以宣肺化痰。系多种慢性肺系疾病后期发展而成。二、发病机理主要为热在上焦，肺燥津伤，或肺气虚冷，气不化津，以致津气亏损，肺失濡养，肺叶枯萎。安某某，女，37岁。肺虚失约，唾沫多而尿频者加煨益智；兼证：气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯。桑叶、石膏—清泄肺经燥热；肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。三、证治分类(一)虚热证1、症状：主症：咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，兼证：气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯。舌脉：舌红而干，脉虚数。2、证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，肺失肃降。3、治法：滋阴清热，润肺生津。4、主方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咯痰粘浊不爽。后方养阴润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少,咽痒气逆。5、常用药：太子参、甘草、大枣、粳米—益气生津，甘缓补中；桑叶、石膏—清泄肺经燥热；阿胶、麦冬、胡麻仁—滋肺养阴；杏仁、枇杷