食物中毒事故个案调查登记表（完整版）实用资料(可以直接使用，可编辑完整版实用资料，欢迎下载）食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名：1—10性别：男年龄：15岁家庭住址：临淄区勇士80号家庭：7111111工作单位：顺达职业中专一班单位地址：市中区阳光路过02号单位：7180610调查地点：顺达职业中专医务室调查时间：2007年7月13日17时发病时间：7月13日16时主要体征：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热37.5（℃）恶心×呕吐1次／天腹痛√腹泻√头痛×头晕×持续时间×若有腹痛，部位在：上腹部×脐周√下腹部×其他×腹痛性质：绞痛×阵痛√隐痛×其他×若有腹泻，腹泻5次／天，腹泻伴随体征腹泻物性状：洗肉水样×米泔水样√糊状×其他×其他症状：脱水×抽搐×青紫×呼吸困难×昏迷×治疗情况：1）治疗单位：顺达职业中专医务室临床诊断：急性胃肠炎、疑似食物中毒用药情况（药物名称及剂量）：输液:5%GNS500ml丁胺卡那0.4g2）自行服药（药物名称及剂量）：无3）未治疗：无发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）进食情况当天（7月13日）昨天（7月12日）前天（7月11日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食物名称及数量2个鸡蛋1份酱牛肉1个馒头无忘了忘了忘了忘了忘了忘了时间忘了12：00无忘了忘了忘了忘了忘了忘了场所忘了食堂无忘了忘了忘了忘了忘了忘了其他可疑的食品：无进食时间：无进食场所：无进食数量：无临床及实验室检验结果（没有进处临床或者实验室检验的可以不填）样品名称及检验项目检验结果意义（有、无、可疑）无无无无无无无无无若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：无被调查人签字：1-10调查人签名：崔欣孙家丰调查日期：2007年7月13日食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名：11—20性别：男年龄：16岁家庭住址：临淄区辛七路号家庭：7212345工作单位：顺达职业中专二班单位地址：市中区阳光路202号单位：7180610调查地点：顺达职业中专医务室调查时间：2007年7月13日17：10时发病时间：7月13日16：30时主要体征：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热38.2（℃）恶心√呕吐2次／天腹痛√腹泻√头痛×头晕×持续时间×若有腹痛，部位在：上腹部×脐周√下腹部×其他×腹痛性质：绞痛×阵痛√隐痛×其他×若有腹泻，腹泻4次／天，腹泻伴随体征腹泻物性状：洗肉水样×米泔水样√糊状×其他×其他症状：脱水×抽搐×青紫×呼吸困难×昏迷×治疗情况：1）治疗单位：顺达职业中专医务室临床诊断：急性胃肠炎、疑似食物中毒用药情况（药物名称及剂量）：输液:5%GNS500ml丁胺卡那0.4g2）自行服药（药物名称及剂量）：无3）未治疗：无发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）进食情况当天（7月13日）昨天（7月12日）前天（7月11日）早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐早餐午餐晚餐食物名称及数量未吃饭二人吃1份酱牛肉，1份肉炒云豆，3个馒头无忘了忘了忘了忘了忘了忘了时间忘了12：00无忘了忘了忘了忘了忘了忘了场所忘了食堂无忘了忘了忘了忘了忘了忘了其他可疑的食品：无进食时间：无进食场所：无进食数量：无临床及实验室检验结果（没有进处临床或者实验室检验的可以不填）样品名称及检验项目检验结果意义（有、无、可疑）无无无无无无无无无若实验室检验结果有意义，可疑致病因素为：无被调查人签字：11-20调查人签名：崔欣孙家丰调查日期：2007年7月13日食物中毒事故个案调查登记表被调查人姓名：21-30性别：女年龄：15家庭住址：临淄辛店镇安平5号家庭：7654321工作单位：顺达职业中专二班单位地址：市中区阳光路202号单位：7180610调查地点：顺达职业中专医务室调查时间：2007年7月13日17：20时发病时间：7月13日16：45时主要体征：（在横线上打√或填写具体描述，空余项打×）发热36.5（℃）恶心5次呕吐×次／天腹痛×腹泻×头痛×头晕×持续时间×若有腹痛，部位在：上腹部×脐周×下腹部×其他×腹痛性质：绞痛×阵痛×隐痛×其他×若有腹泻，腹泻×次／天，腹泻伴随体征腹泻物性状：洗肉水样×米泔水样×糊状×其他×其他症状：脱水×抽搐×青紫×呼吸困难×昏迷×治疗情况：1）治疗单位：顺达职业中专医务室临床诊断：急性胃肠炎、疑似食物中毒用药情况（药物名称及剂量）：输液:5%GNS500ml丁胺卡那0.4g2）自行服药（药物名称及剂量）：无3）未治疗：无发病前72小时内摄入的食品调查（自发病时间向前推溯72小时）进食情况当天（7月13日）