重症监护病房感染的监护一、危重症患者感染的危险因素：3.侵入性操作ICU医院感染中侵入性操作引起相关感染约占30%-40%，其中呼吸道侵入性操作占50%，留置导尿占30%，动静脉插管占14%，其它占6%。4.细菌耐药性ICU病人几乎100%使用抗生素，并广谱\联合大剂量。大量使用抗生素会导致：直接抑制固有厌氧菌群，机体抗细菌定植力下降。杀死敏感菌株，细菌内毒素大量释放促使内源性感染产生。不敏感耐药菌株大量繁植并分泌毒素。产生大批多重耐药菌株。5.外源性感染（交叉性感染）医务人员与病人频繁接触。医务人员缺乏无菌观念选择不合适的消毒方法和消毒液,医务人员操作程序不规范。操作前后不洗手。空气污染。二、危重症患者感染的特点和护理：引起感染的微生物种类很多，包括细菌、真菌、支原体、衣原体和病毒等。不同感染部位病原体分布存在差异，按照病原微生物进行分类：1.革兰阳性菌手术和创伤部位感染多见于此种类型2.革兰阴性菌呼吸道感染多见3.真菌最常见于念珠菌属真菌感染（二）细菌侵入的途径（三）感染难以控制按照感染部位进行分类1.呼吸道感染2.泌尿道感染3.血液感染4.消化道感染5.其他部位感染三、危重症患者常见感染的监测护理：1、ICU医院获得性肺炎医院获得性肺炎（hospital-acquiredpneumonia，HAP）是指入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时或以后发生的肺内感染，是危重症患者最常见的医院内感染。呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumoniaVAP）是指在气管插管机械通气48-72小时后发生的肺内感染，其病死率超过50%，使用人工呼吸机的危重患者最多见的一种医院获得性肺炎。致病因素（1）口咽部细菌定植或误吸：是医院内肺炎最主要致病原因，吞咽和咳嗽反射减弱或消失，如意识障碍、食道疾患、鼻胃管等易发生误吸。气管插管病人，口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，误吸发生率极高。（2）胃液酸碱度降低和细菌定植：22%的危重病人住院前已有口咽部G-杆菌定植，入住ICU一周内唾液或胃内容物潜在病原菌浓度高达108cfu/ml。正常胃液呈酸性，PH为1，细菌极少，细菌检出率13%。胃液PH>4，细菌检出率高达90%。经研究ICU病人胃液PH<3.4,肺炎患病率为41%,PH>5时,肺炎患病率达69%。说明PH值与肺炎患病率有相关性。（3）插管：气管插管增加气道细菌寄植和感染。其不利影响包括：破坏上呼吸道屏障。损伤气道上皮和引起炎症反应，增加细菌粘附和定植。削弱纤毛清除能力和咳嗽反射。刺激气道分泌，促进细菌繁殖，气囊上方分泌物滞留和下漏。抑制吞咽活动。恶化口腔卫生，鼻插管妨碍鼻窦液外流，增加呼吸道吸入机会。（4）呼吸治疗器械污染湿化器：污染来自气源、手、水、冷凝水倒流、消毒不严。呼吸机螺纹管：螺纹管连接后2h污染率33%，12h增至67%。据测定，在近气管插管一端有71%的螺纹管G-杆>1000cfu/ml；冷凝水中平均细菌浓度达2*105cfu/ml。正确的呼吸机管道的管理？3、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次。耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸泡消毒，蒸馏水冲洗、晾干密闭保存。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。病原菌分布及耐药性预防监测和护理（1）减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸入。控制胃内容物的反流。持续营养泵入的病人？改进营养支持治疗方法。肠内营养改进应激性溃疡的防治方法。硫糖铝声门下分泌物引流。合理使用抗生素。减少误吸的重要性？如何预防？减少误吸：1、正确管理病人体位：取半卧位（30-45°）可将胃内容物误吸降到最低限度。2、声门下分泌物引流（SSD）：使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流；连续或间断地进行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通过气囊造成慢性误吸。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。气囊压力要求CP＜18.5mmHg(25cmH2O)有研究显示：气管粘膜的毛细血管灌注压为20-30mmHg，压力＞37mmHg时可完全阻断血流。目前研究：气囊不需要定时放气3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动。4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰