病历书写质量质控关于病历质控检查的认知——强制性《医疗质量管理办法》第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。第十二条…..成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任…..医疗质量管理小组主要职责是：（科室质控管理的法定内容）第三十一条医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，（医务科、质控办法定职责）建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。第四十四条医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；因此病案首页信息质量成为各级质控关注的焦点首页质控7正确填写首页的前提：1、规范诊断（ICD-10）2、规范地书写病历3、认真填写首页不漏项首页正确、病历书写规范编码才可能正确！编码正确才能反映医院真实质量、才能获得合理的医保付费；（编码进入DRGs后自动处理）一、基础项目一般项目中的奇葩问题：消化内科：病案号389738新入患者1周内有副主任/主任医师查房记录；住院每超过1月应有副主任/主任医师查房；手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程记录；各种穿刺应于12H内记录；病程中医技检查报告记录时间：一般检查记录分析在24H内完成，急查报告随时记录院内会诊时间急诊10Min、普通48H；手术记录在术后24H内完成。病历中的基础项目（人口学信息完整性逻辑性、首页缺项、时限问题……）等随着电子病历系统的自动质控等均可以最大限度得到改善。关于首诊负责制：各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严格遵守《首诊负责制》，如经会诊应转他科的，也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核心制度《首诊负责制》处理。2、三级医师查房制度是否在规定时间内完成、执行情况、执行相关的情况。3、术前病例讨论制度术前讨论记录有无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案术前小结是主管医师（或手术医师）个人完成的、手术前对手术相关问题的梳理、总结。术前讨论是术前科内（或多学科）会诊性质的记录，重点在讨论。问题：目前手术的定义很宽泛，有创操作或诊疗技术的手术可以不用写？（病历书写规范没有规定必须写，但规定了要写操作记录。）每例手术，不管是急诊的，还是择期的，都要有术前小节。只有紧急抢救手术可以不写术前小节。10、手术安全核查制度检查手术三方核查表。指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录；输血的病人还应对血型、用血量进行核对。(麻醉前核查：医师能否完成？)2511、其他核心制度：首诊负责制度（门诊环节）、交接班制度、分级护理制度、新技术准入制度、查对制度、不良事件报告制度......新问题：1健康人体格检查如果不是由于疾病，住院的目的是体检。主诉可以写“要求住院体检”或“单位安排住院体检”。2特需性医疗服务为追求更高生活品位自主选择住院接受某种治疗。如正常人的美容手术，一个原本正常的人想把单眼皮做成双眼皮。主诉可以写“要求住院做双眼重睑术”。主诉的定义应是：“促使患者本次住院就诊的主要症状（体征）、性质、持续时间或医疗保健需求”患者既往史中有“既往行左下肢截肢术”，查体描述“双下肢无水肿，四肢活动正常”。5岁儿童患者有“婚育史”（规范中要求“病历内容应客观准确不得互相矛盾，否则为乙级病历）。诊断名称构成要素：病因+部位+病理+临床表现结核性胸膜炎左上肺鳞状上皮癌上级师（主任/副主任医师）首次查房记录直接关系到患者整个住院诊疗过程的方向性和质量。所以非常重要。查房的上级医师应：（1）认真仔细地询问病史，既全面又重点地进行查体（补充病史体征—想到下级医师没有想到的、发现下级医师没有发现的—经验）腹胀、腹痛、腹部包块的笑话（2）应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析讨论（有理有据、有分析有判断—上级医师水平）（3）提出针对性