门诊医疗文书质量管理制度实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）门诊医疗文书质量管理制度一、书写要求1、①各临床医师必须根据要求准确完整书写,内容包括就诊时间(急诊病历具体到分钟)、主诉、现病史、既往史、阳性体征及必要的阴性体征、辅助检查及结果、诊断、治疗意见和签名等。②门诊病历封面中的姓名、性别、年龄、婚姻、职业、住址或单位由挂号室根据要求正确填写,过敏史等由首诊医生填写。③如进修和实习生书写，带教老师必须及时审阅并签名。④医务科或门诊办公室不定期抽查门诊病历，对不符合要求的，每份扣责任人20元。2、.各类申请单、检查单、报告单等①各科临床医生需对病人进行辅助检查时，必须按要求准确完整填写申请单,包括姓名、性别、年龄、地址或单位、住院号、病区或科室、主诉、简要病史、体检、重要辅助检查及用药情况、初步诊断、签名、申请检查日期等。②各辅助科室对不符合要求的各类申请单每月按科室或病区统计，并上报医务科，由医务科汇总后交财务科，每张扣当事人或科室10元。辅助科室经查实未按规定上报的,发现1张扣辅助科室3元.③对不符合要求的报告单，各病区医生进行登记，指定专人每月5日前上报医务科。对不符合要求的报告单，每张扣当事人10元。医务科负责对报告单的抽查工作，发现不符合要求的报告单，未按规定上报的医务科的,每张扣当事人及病区各3元。④对弄虚作假、故意不报、有意错报、或有报复行为者作违规处理，扣当事人100元。⑤对法定传染病、院内感染病例、死亡病例等均应及时填写相关报告卡，迟报、项目填写不全或病历首页栏内未填写,扣责任人20元；发现漏报一例扣责任人50元并通报批评。二、管理办法：1.各科室允许当事人进行复核、查询.2。每季度对医疗文书质量进行分析，对医疗文书书写质量好的个人或科室进行表扬，对医疗文书书写质量差者，给予点名批评、并在医院局域网上进行公布.3.科室医疗文书书写质量好坏直接与科主任（或护士长)绩效及年度考核挂钩。如有一份病历得分率＜80,科主任（或护士长)每次扣绩效100元;如有二份病历得分率＜80，科主任（或护士长）每次扣绩效200元；如有三份病历得分率＜80，科主任（或护士长）每次扣绩效300元，科主任（或护士长）当年年度考核不能评优；经考评，凡全年病历质量前三名科室的科主任（或护士长)分别奖励500元、300元、200元。门诊病历管理制度（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法,是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷,有时会增加新的矛盾.为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。每次诊察都要填写曰期,病情急重者还要填写时间.若要请求他科会诊,应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历.(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。（四)因科研、教学需要查阅病历的,需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。(五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。（六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。(七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担,并追究相关人员的责任.门诊安全管理制度为了加强我诊所的安全管理,制定如下制度：严格执行国家、省、市有关诊所的管理制度，按照疾病诊治处理程序治疗，避免发生医疗事故，遇有国家认定的须上报的重大传染病必须及时上报主管部门，并采取相应的隔离防护措施。严禁擅自动用消防器材，破坏消防设施，室内禁止存放易燃、易爆物品，禁止吸烟、燃烧废物；禁止在有电源附近堆积杂物.诊所应在做到安全用电，室内用电量不得超过额定负荷；用电器具必须是出自正规厂家生产，有质量合格证明；安装电器设备必须有专业电工安装规范要求，合理安装；严禁私拉乱接电源，必须做到人走后切断一切电源，提高节能意识，杜