院感工作流程图实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）医院感染管理质量控制流程类别YGGZLC修订日期：2021年9月8日工作计划质量监督考核评估执行措施结构反馈持续改进依据医院感染管理相关政策、制度、质量标准医院感染目标性监测参与耐药菌监测参与抗生素使用监测感染病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测制定制度、操作流程协助感染流行病学调查职业防护参与突发公共卫生事件医院感染漏报率医院感染发生率参与抗菌药物管理参与耐药菌感控管理建筑布局流程重点部门感控管理消毒隔离医疗废物管理院感知识培训院感科研工作院感科主管副院长院感病例报告卡传递流程类别YGGZLC修订日期:2021年9月8日首诊医生诊断患者为院感病例时立即填写院感病例报告卡并登记在院感病例登记簿报告卡，首诊医生将院感病例报告卡立即送交院感科院感科管理员收到各科室的院感病例报告卡后，认真审核报卡质量院感科管理员核实无误后，登记报告卡在院感病例登记簿上每季度汇总分析医院感染散发病例监测流程类别YGGZLC修订日期:2021年9月8日医院感染管理专职人员前瞻性监测目标性监测回顾性监测专职人员分区管理，常规巡视各管区，监测住院病例的情况根据工作需要对重点环节、重点部位、易感因素进行监测定期进入病案室，对全院的出院病例进行监测医院感染诊断疑似否是找主管医生循证，进行确诊。出院病例进入漏报病例监测流程住院病例填写医院感染病例登记表24小时内上报医院感染管理科24小时内上报医院感染管理科医院感染暴发病例监测流程类别YGGZLC修订日期：2021年9月8日进入散发病例监测程序医院感染病例监测人员针对可疑的暴发原因，提出初步整改意见，严密监控医院感染有无续发病例排除暴发流行临床医生发现可疑医院感染暴发上报医院感染管理科初步分析判断联系医务部进行专家会诊，完善检查，确定诊断确定医院感染否疑似进入突发感染事件监测流程医院感染实验室人员根据假设，对可疑物品进行采样医院感染专职人员进入临床，进行循证确定爆发原因，提出整改措施评价整改措施是否有效，同时按时上报主管院长、质控中心和卫生行政部门，填写相关报表对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评价初步的整改措施是否有效重大暴发流行事件医院感染督察人员对医院感染管理情况进行检查一般性暴发流行对暴发的原因提出假设医院感染漏报病例监测流程类别YGGZLC修订日期:2021年9月8日医院感染管理专职人员感染管理小组提出整改意见院感科对整改进行评价，并纳入考核中查找漏报原因，完善医院感染管理控制措施确定漏报回顾性监测中发现的未上报的医院感染病例通知所在病区的医院感染监控员日常病例监测过程中发现超过规定时间未上报的医院感染病例告知主管医生，完善相关报表多重耐药菌病例报告流程类别YGGZLC修订日期：2021年9月8日临床科室报告根据临床表现和检验结果做出判断和处理开具隔离医嘱社区感染医院感染检验科发现多重耐药菌通知主管医师24小时内：主管医师24小时内：1、上报1、上报2、填写《多重耐药菌2、填写《多重耐药菌相关医务人员执行隔离措施医务科护理部院感科感染病例报告卡》感染病例报告卡》3、填写《多重耐药菌3、填写《多重耐药菌监督落实感染病人管理登记感染病人管理登记表》表》4、填写《医院感染病例登记表》5、填写《医院感染病感染院感科回访、调查、指导多重耐药菌监测处置流程类别YGGZLC修订日期:2021年9月8日细菌阳性多重耐药菌病原学送检病人(感染性疾病)检验科出具检验报告单并标注细菌培养细菌阴性检验科微生物室非多重耐药菌解除隔离措施病人标本复查3次阴性实施接触隔离措施临床科室普通病人诊治感染管理科指导、监督、检查填写多重耐药菌监测报告、处置表多重耐药菌(MDRO)医院感染控制流程类别YGGZLC修订日期：2021年9月8日病人入院送检感染或疑似感染病人标本微生物室细菌培养无菌生长有菌生长报告单标注提示后通知科室药敏试验报告医院感染管理科医院感染管理科与医务科到病人所在科室现督导检查科室主任通知全科医生护士长通知全科护士实施单间隔离或同种病原同室隔离（无条件时实施床