急性胰腺炎教学查房教学内容病史汇报生命体征：T：36℃P：72次/分R：18次/分BP：160/90mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，急性病面容，体型偏胖，步入病房，自主体位，对答切题，口齿清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌，无蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大，无巩膜黄染，口唇红润。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧甲状腺无肿大。气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双肺呼吸音清，双肺、肺底未闻及干湿性啰音，HR：72次/分，律齐，杂音未闻及。腹部柔软，有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及腹部包块，无肝肾区叩击痛。四肢活动自如，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：急性面容，留置鼻胃管、鼻空肠营养管一根，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴（-），左侧腋后线放置细胸腔引流管一根，腹膨胀，韧，右下腹细引流管一根，未见胃肠型及蠕动波，上腹部剑突下轻度压痛，无反跳痛，Murphy'S征（-），移动浊音（+),肠鸣音正常4次/分，双下肢无浮肿实验室及其他辅助诊断：2015年10月31日院外急诊血淀粉酶1207u/L,CT提示：胰腺周围渗出，急性胰腺炎；2016年11月5日血白细胞20.O×10^9/L；血钾3.0mmol/L,血钙1.9mmol/L。2016年11月3日105医院CT：胰周渗出明显，腹腔积液。初步诊断：急性胰腺炎（重症）治疗计划2016-11-10查房，入院后患者仍诉腹痛腹胀，且呼吸急促、费力，查体：左侧腹外后方出现大片红肿，无明显压痛。2016-11-08（危）生化检验报告：总胆红素34.30umol/L↑,直接胆红素22.50umol/L↑,白蛋白29.00g/L↓,钾3.56mmol/L↓，钙1.66mmol/L↓，磷0.68mmol/L↓，镁0.52mmol/L↓。患者属于典型重症胰腺炎，已出现呼吸功能障碍，消化功能障碍，腹壁grey-tunner征，重度血钙，注意纠正血电解质，补充钙、镁、磷、钾等多种电解质，给予空肠营养管滴注适当液体，观察患者反应。2016-11-12查房，患者昨日傍晚出现高热，39℃，且呼吸急促费力，腹痛腹胀，肛门有排气排便。查体：神清，皮肤巩膜无黄染，腹韧，上腹部彭隆，局部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，左侧腹外后方出现大片红肿，超过一个手掌大小，无明显压痛。2016-11-10生化检验报告：白蛋白31.50g/L↓，钙1.73mmol/L↓，磷0.66mmol/L↓。患者系胰腺及周围出现组织坏死，已出现高热，给予比阿培南加强抗感染，因肠道有通气，给予经空肠营养管适当肠内营养早期给及渗透压低的自制营养液，逐步过度给予要素营养。2016-11-16查房，患者主诉近6天，每日均在晚7时左右出现寒战，后发热，最低38.3℃，最高39℃，寒战前有轻度腹部不适，发热持续俩小时余，用药后发热能消退；查体：神清，皮肤巩膜无黄染，右上腹韧，可触及包块，边界不清，有轻度压痛，无反跳痛，下腹部软，无压痛。2016-11-14生化检验报告：总胆红素:21.70umol/L，白蛋白37.40g/L↓，谷丙转氨酶26.50u/L，钾5.46mmol/L↑，钙2.06mmol/L。2016-11-14临检检验报告：白细胞11.24*10^9/L↑，中性粒细胞百分比81.80%↑，血红蛋白112.00g/L↓。昨日增强CT示：胰周可见渗出坏死组织，右上腹可见不完全性包裹性积液。目前患者发热考虑系胰周坏死组织引起，给予对症处理，肠内营养液患者患者目前只能接受1000ml；目前给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，继观。医技报告：2016-11-08（危）生化检验报告：总胆红素34.30umol/L↑,直接胆红素22.50umol/L↑,白蛋白29.00g/L↓,钾3.56mmol/L↓，钙1.66mmol/L↓，磷0.68mmol/L↓，镁0.52mmol/L↓。2016-11-10生化检验报告：白蛋白31.50g/L↓，钙1.73mmol/L↓，磷0.66mmol/L↓。2016-11-14生化检验报告：总胆红素:21.70umol/L，白蛋白37.40g/L↓，谷丙转氨酶26.50u/L，钾5.46mmol/L↑，钙2.06mmol/L。2016-11-14临检检验报告：白细胞11.24*10^9/L↑，中性粒细胞百分比81.80%↑，血红蛋白112.00g/L↓。护理查体护理问题11.7P2：体温升高（38℃）I2：1.观察患者体温变化2.予温水擦洗3.松解盖被，开窗通风4.必要时遵医嘱予降温药物应用11.1815：00O2：患者体温36.5℃11.7P3：Pc：有引流管滑脱的危险（管道滑脱危险