诊法与辨证的综合运用第十一章第一节病情资料的综合处理判断病情资料的完整和系统性评价病情资料的准确和客观性辨别病情资料的主次分析病情资料的属性一、判断病情资料的完整和系统性。患者的临床症状和体征有表有里，有全身亦有局部，有单一亦有复合；其临床表现多种多样，涉及各个方面，因此病情资料应力求完整而系统。忽视病情资料的完整性，其遗漏或过于简单，往往导致漏诊、误诊。忽视病情资料的系统性，其杂乱无章、主次不明，则往往难以下结论。故在收集临床资料时，要求从四诊合参的原则出发，因临证时不能只凭一个症状或体征便仓促作出诊断，不能片面强调或夸大某种诊法的作用，而必须对患者进行全面而系统的调查，发挥医者的主导作用，将诸种诊法综合运用，多层次、多角度、多方面收集病情资料。病情资料的完整和系统性，还反映在人与自然、社会的关系等方面，故应包括四时气候、地域水土、生活环境、职业性质、工作条件、生活习惯、性格好恶、精神情志、体质强弱等。诚如《素问·疏五过论》、《素问·征四失论》所告诫的医生不注意对病人作全面的了解、尤其是病人的社会生活和心理状态等而造成的失误。因此，在病情资料中不仅要有症状和体征，还要发掘疾病深层次的社会、心理因素。故按整体观察全身；以及做到察形与神、察机体与环境等的统一。二、评价病情资料的准确和客观性。临床表现多错综复杂，如果有些病情资料不够准确和客观，便将影响疾病的正确诊断。为了使病情资料真实可靠，必须注意以下几方面：准确地运用每一种诊法，那种“按寸不及尺，握手不及足”的不认真态度即早已于张仲景《伤寒论·序》中所批评；防止主观性和片面性，避免先入为主、主观臆测或暗示的方法，如问诊时不应只“问其所需”或“录其所需”，否则不仅影响病情资料的的完整性，也影响了病情资料的客观性。对有诊断或鉴别诊断意义的病情资料或有或无，或轻或重，应当明确并予以分级量化；有某些症状如“少气”、“气短”等不能含混其词，似是而非。必须采取实事求是的态度，对病情资料进行反复调查和动态观察，以及借用一些客观检查手段（包括现代医学的各种实验室检查、仪器探测等），以证实病情资料的可靠性评价病情资料的准确和客观与否，还要看病人是否如实地、准确地反映病情。三、辨别病情资料的主次。主症，多是病人主诉最明显、最痛苦的不适，是就诊的主要原因。任何病证都有其主要症状，是辨病辨证的主要依据。所以在诊法过程中，应及早确定主症并围绕它进行收集资料，避免漫无边际、毫无目的地罗列症状；有了主症的病情资料，才能系统条理、重点突出、主次分明。对于主症，尤应注意辨别其发生的部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素等。在疾病过程中，主症可能是一个，也可能是几个，应视具体病情选择。四、分析病情资料的属性对病情资料属性的分析，是要求对病人出现的症状，包括病人的自觉症状、体征以及化验、仪器等检查的异常结果进行判断，为辨别病证提供依据。㈠病情资料属性的分类1.必要性资料：指这种资料是疾病或证候必然见到的，缺少了就不能诊断为这种病证。2.充要性资料这种资料仅见于该种疾病或证候，而不见于其它病证，但该种病证并不一定都见到这种症状。3.偶见性资料是指这些资料在病证中的出现率较少，或可出现，或可不出现，随个体差异而定。4.否定性资料是指某一病证在任何情况下都不可能出现的症状。如果出现，就可否定该种病证；因此，否定性资料对于病证的鉴别诊断有一定的意义。㈡病情资料属性的变化病情资料的属性不是一成不变的，随着疾病的不同阶段而变化。如肺痈病溃脓期症见咳吐大量脓血痰，是必要性资料；而它对于肺痈病初期、成痈期则是否定性资料。又如消瘦可见于许多病证，一般为非特异性，但若身体急剧消瘦而无其它原因时，便应考虑有恶性肿瘤的可能，这时消瘦已不再是非特异资料。第二节辨证思维的方法和步骤一、辨证的基本原则㈠以主症为中心进行辨证在诊法过程中，以主症为中心进行收集病情资料，可使病情资料系统条理、重点突出、主次分明。到了辨证阶段，仍应抓主症并以主症为中心进行辨证；若辨不清谁是主症，谁是次症，势必将辨证引入岐途。如病人见咳嗽、痰稀色白、恶寒发热、头身疼痛、无汗、苔薄白、脉浮紧等，主症是咳嗽、痰稀色白时，应辨为风寒束肺证；主症是恶寒发热、头身疼痛、无汗时，则辨为伤寒表实证。㈡以单一证概括全部表现临证时，对患者的临床表现应力求以一种证型来概括；如果用多种证型来解释，势必抓不住重点，治疗目的性亦不强，给立法遣方用药带来不便。但是，由于病证的复杂性及脏腑的相关性，也有一种以上证的复合、兼挟存在的可能性；因此，若出现了难以用单一证型来统一临床表现时，可以考虑有复合证、兼挟证的存在，如肝胃不和证、肝脾不调证、虚中挟实证等。㈢首先考虑常见与多发证常见与多发证是临床上经常见到的，所以首先考虑常见与多发