第十三章机械性损伤法医学鉴定一、机械性损伤的常见致死原因机械性损伤的死因可分为:原发性外伤性死因继发性外伤性死因直接致命性损伤与继发性致命性损伤在法律上的责任认定至关重要。（一）原发性外伤性死因原发性外伤性死因是指直接致命的损伤。损伤严重，死亡发生迅速，无其它干预因素。死亡原因的确定相对比较容易。1．生命重要器官的严重损伤此类损伤常指脑、心、肺等生命重要器官的破裂或粉碎，通常是一种毁损性损伤，可导致立即死亡。但生命中枢的微小损伤，如脑干挫伤不亦能使机体的呼吸、循环功能迅速停止而死亡；心脏突然震荡，亦可引起麻痹或血液循环紊乱，心跳骤停而死亡。2．休克根据原因不同，休克可分为创伤性休克、心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、神经性休克和过敏性休克等。原发性外伤性休克又称急性外伤性神经源性心血管衰竭，是指体表或内脏的外周传入神经受到强大的机械性刺激，引起交感或副交感神经反射机能异常，导致生命重要器官微循环障碍乃至死亡。交感神经反射性反应增强可致血压急剧升高，心律失常，甚至心室纤颤死亡；副交感神经过度兴奋可致血压骤降、晕厥、心动过缓乃至心脏停搏死亡。3.大出血正常人全身血量平均每公斤体重约为75ml。大出血是指急性出血达全身血量的30%以上。常见于心脏、动脉或富含血管的器官的严重创伤。影响大失血严重后果的相关因素：⑴出血量；⑵出血速度；⑶出血部位；心包内出血200～250ml（缓慢出血450ml），颅内出血100～150ml，在脑干少量出血也可导致死亡。⑷凝血系统异常，如血液病或严重肝疾病；⑸在某些动脉离断的损伤中，血管弹性回缩，血管壁内收，封闭血管壁创口，停止大出血。例如火车造成肢体截断者。⑹动脉部分断裂或撕裂。尸检所见⑴可有明显的严重损伤；但钝性外力形成的闭合性损伤可导致内脏器官挫裂、出血，体表损伤不明显；⑵各种失血改变的尸体现象，如尸斑浅淡，皮肤、粘膜苍白，内脏器官贫血、心脏及血管内血量减少；⑶左心室内膜下可见细条状出血斑。⑷注意：失血性休克者，如死前施予输血或输液等抢救措施，死后失血改变可能不明显。（二）继发性外伤性死因继发性外伤性死因是指在损伤的基础上，因继发其他致命的损伤或并发症而导致的死亡。后者为直接死因，与外伤有直接因果关系。其中最常见的是外伤后并发症。1.栓塞（1）脂肪栓塞（2）空气栓塞（3）血栓栓塞2.窒息指损伤导致呼吸及气体交换障碍,影响氧气到达组织而危及生命的状态。如气管内异物吸入、喉头水肿、气管内出血；肋骨骨折、胸部损伤等。外伤性成人呼吸窘迫综合征（adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS），是由多种病因(休克、严重创伤、感染、输血输液过多、烧伤、肺栓塞、大手术及某些代谢性疾病)引起的，以急性呼吸衰竭为特征的综合症。临床特征：进行性呼吸窘迫、气促、紫绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗甚至神志不清、血压下降、休克等症状。外伤性ARDS常见于多发性软组织挫伤、多发性骨折等。发病机制：急性肺损伤（肺泡壁毛细血管膜损伤）所致的低氧血症性呼吸衰竭。ARDS的病理学改变：早期，肺组织淤血、水肿、出血，透明膜形成。晚期，Ⅱ型肺泡上皮细胞增生及肺组织广泛纤维化。3.感染感染是外伤后最常见的继发合并症。（1）损伤直接引起感染（2）损伤致局部抵抗力降低，继发感染如闭合性骨折、头部非开放性损伤（如颅骨骨折）、肝、肾、脾等器官非开放性损伤后发生脓肿等。这些感染可能与局部毛细血管通透性增高，细菌易于通过有关；同时由于局部组织坏死、出血适宜于细菌生长。确定损伤与感染的关系是很困难的，同时还要考虑伤者原有的机体状况，如糖尿病、慢性酒精中毒、结核病、原有感染灶等。（3）损伤后全身抵抗力降低如大出血或严重损伤后肾上腺皮质代偿功能不足，或因骨折、截瘫后长期卧床。（4）伤口处理不当发生感染⑸机体不同的部位、组织对感染的易感性不同头皮、颜面对创伤感染的抵抗力较强；而关节腔、浆膜腔创伤常发生严重感染。⑹创伤还可使机体原有的感染灶扩散、加重如皮肤疖肿遭到挫伤后可致广泛的蜂窝组织炎；胸部损伤后可使活动性结核病灶迅速扩散；腹部遭受打击可使肝脓肿穿破引起腹膜炎等。在法医学鉴定时，不仅要分析损伤后因感染而死亡者的死因与损伤的关系，还要分析感染后治疗是否正确、及时，以及受伤者本身的机体状况等，进行综合分析、判定。4.继发性外伤性休克是指在机械性损伤的基础上，通过某些渐进发展的环节而引起的休克。包括①失血性休克②弥散性血管内凝血（DIC）致微循环障碍原因:一是广泛软组织损伤，释出大量组织因子入血，激活外源性凝血系统，导致DIC，引起微循环障碍；二是组织损伤分解产物的吸收和产生的炎性介质、细胞因子（如组胺等），引起微血管扩