外科病人的液体治疗一、液体与营养的补充体液的特点体液的特点外科病人的体液代谢概述体液的电解质细胞外液阳离子：Na+阴离子：CL-、HCO3-和蛋白质细胞内液阳离子：K+、Mg2+阴离子：HPO4-和蛋白质细胞外液和细胞内液的渗透压相等，正常血浆渗透压为290-310mmol/L体液平衡及渗透压的维持酸碱平衡的维持水电解质酸碱平衡在外科的重要性外科补液-正常值外科补液-正常值如何补液如何补液如何补液外科补液原则维持机体水、电解质平衡为第一需要早期以纠酸、稳定循环为主。营养摄入不足（underfeeding）和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响病人的预后能量补充原则不同疾病、不同状态、不同时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有SIRS的急性重症病人，能量供给在20～25kcal/kg/day，“允许性”低热卡喂养目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。能量补充原则对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加目标喂养可达30～35kcal/kg•day，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。肠外营养支持（PN）PN适应症胃肠道功能障碍的重症病人由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。肠外营养支持（PN）PN禁忌症早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡严重肝功能衰竭，肝性脑病急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制。补液中的主要营养素及其应用原则碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白质热量（NPC）的主要部分是蛋白质合成代谢所必需的物质，是脑神经系统、红细胞等所必需的能量物质，每天需要量>100g输注量过大将发生乳酸（果糖、山梨醇）或尿酸（木糖醇）血症胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特点。PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能损害的危险补液中的主要营养素及其应用原则碳水化合物（葡萄糖）——非蛋白质热量（NPC）的主要部分葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50联合强化胰岛素治疗控制血糖水平补液中的主要营养素及其应用原则脂肪乳剂PN支持的重要营养物质和能量来源提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参予细胞膜磷脂的构成脂肪可供给较高的非蛋白质热量其中亚油酸（ω6PUFA，必需脂肪酸）和α－亚麻酸（ω3FA）补液中的主要营养素及其应用原则脂肪乳剂长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）LCT提供必需脂肪酸（EFA），由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体，有较高氧化利用率，更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少。补液中的主要营养素及其应用原则脂肪乳剂成年病人脂肪乳剂的用量一般可占非蛋白质热量（NPC）的40％～50％，1～1.5g／kg.d高龄及合并脂肪代谢障碍的病人，脂肪乳剂补充量应减少脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。补液中的主要营养素及其应用原则氨基酸/蛋白质静脉输注的氨基酸液，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少应达到1.2–1.5g/kg•day热氮比为150~100kcal:1gNBCAA强化的复方氨基酸液有助于肝功能障碍病人调整血浆氨基酸谱和防治肝性脑病补液中的主要营养素及其应用原则水、电解质的补充应注意监测血电解质每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷补液中的主要营养素及其应用原则微营养素的补充（维生素与微量元素）维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。不同危重症的代谢特点与补液原则Sepsis和MODS病人的特点感染、高热的失水量处于高代谢状态，且代谢途径异常：对外源性营养底物利用率低，主要靠分解自身组织获取能量，其中对蛋白的消耗增幅最大当病情发展到较严重阶段，能量消耗反会降低，如发生器官衰竭和感染性休克时不同危重症的代谢特点与补液原则Sepsis和MODS病人的营养支持严重Sepsis与MODS病人，应密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮比可进一步降低至80～130Kcal:1gN严重Sepsis病人，应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免