外科病人的营养支持意义：机体的正常代谢及良好营养状态，是维护生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良，都可影响组织、器官功能，进一步恶化可使器官功能衰竭。机体的营养状态与患病率及死亡率是密切相关的。外科领域不少危重病症都会存在不同程度的营养不良，如果不采取积极措施予以纠正，往往很难救成功。营养支持治疗在外科危重病人治疗手段中的地位越来越受到临床医师的重视，已经认可营养是用来治疗，是临床上对某种疾病整体治疗方案中的必要组成部分,不是可有可无，是“雪中送炭”，并非“锦上添花”。由于外科危重病人整个疾病过程错综复杂、千变万化，营养供给过低或过高会对机体造成损害，要对其做到恰如其分地营养支持，是件相当不易之事。第一节外科病人的代谢变化7一、正常情况下的物质代谢1、碳水化合物：提供正常人体55%-65%的能量2、脂肪：提供能量、构成身体组织3、蛋白质：构成生物体的重要组成成分二、能量代谢能量的储备:糖原脂肪蛋白质糖原含量只占正常需要量的1/2左右脂肪是机体最大的能源仓库，储备量约15kg供给正常人体每天所需要的热量：25Cal/kg•d机体内没有蛋白质储备，若蛋白质作为能源消耗，必然会使器官功能受损。1、机体能量消耗组成、测定及计算能量消耗组成：1)基础能量消耗(BasedEnergyExpenditure,BEE)静息能量消耗：2)食物的生热效应3）兼性生热效应：环境温度、进餐、情绪应激和其它因素变化而引起的能量变化，占10-15%4）活动生热效应：15-30%男：BEE(kcal/d)=66+13.8W（kg）+5.0H（cm）-6.8A（年）女：BEE(kcal/d)=655+9.6W（kg）+1.85H（cm）-4.7A（年）2、机体能量需要量的测定三、异常情况下的代谢变化（2）机体组成的改变：水分丢失脂肪消耗蛋白质分解→组织、器官重量减轻，功能下降。肾浓缩能力消失，蛋白丢失，胃肠排空运动延迟，消化酶分泌减少，肠上皮细胞萎缩等。长期饥饿可使肺的通气及换气能力减弱，心脏萎缩、功能减退。最终可导致死亡。2、创伤应激状态下机体代谢变化碳水化合物代谢的变化：内源性葡萄糖异生作用增加组织、器官葡萄糖氧化利用下降外周组织对胰岛素抵抗高血糖症脂肪代谢的变化蛋白质代谢的变化第二节营养状况的评估二、人体测量什么是标准体重？体重低于标准体重的15%，提示存在营养不良。体重丢失20%→中度营养不良体重丢失30%→重度营养不良2、体重指数三、生化实验室检查需要手术的营养不良者消化道瘘急性坏死性胰腺炎短肠综合征严重感染与脓素症大面积烧伤颅脑损伤伴严重昏迷消化道肿瘤不能进食如何生存？如何治疗？营养治疗营养治疗分类肠外营养治疗（parenteralnutrition,PN）肠内营养治疗（enteralnutrition,EN）肠外营养支持的发展史1987年，华瑞制药有限公司作为中国第一批合资企业，从瑞典引进了包括英脱利匹特在内的全套肠外营养产品，使中国的临床医生开始有了全肠外营养的实践和经验。1986年2月，在上海机电设计院工作的周绮思女士因患急性肠扭转在上海华山医院切除全部小肠，从而完全丧失了通过人体消化系统从食物中摄取营养的能力。在当时的医学条件下，像周绮思这样的病例几乎无法长期生存下去。恰逢中瑞合资的华瑞制药有限公司正在筹建，并将代表国际先进水平的全静脉营养产品首次引入中国。在得知了周绮思的情况后，华瑞公司当即决定长期无偿向她提供生存所需的全套全静脉营养产品。在依靠全静脉营养维持生命6年之后的1992年4月成功地生下了女儿——蔡惟。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人，周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。第三节肠外营养目的：通过静脉为不能经肠道吸收营养者提供每日必须的营养。适应证：凡不能或不宜经口摄食超过5-7天的病人，都是肠外营养（ParenteralNutrition,PN）的适应证。一、肠外营养的基本组成（2)葡萄糖:是ＴＰＮ的主要热能来源成人葡萄糖每日供应量应在2～7g/kg之间不等，但当机体处于应激状态(如创伤、手术、感染、烧伤等)、突然大幅度调整输液速度或输入高浓度葡萄糖的患者，易造成机体的内源性胰岛素分泌不足，而出现高血糖反应，因此在加入葡萄糖同时还要及时补充外源性胰岛素，一般可从8～10ｇ葡萄糖加入1Ｕ胰岛素开始，以后根据监测血糖、尿糖的生化数据来调整葡萄糖和胰岛素的量，一般应将血糖控制在<11.1mmol/L，尿糖±～+之间为标准。(3)脂肪脂肪乳剂：糖的热卡=1∶1～3脂溶性维生素可以帮助其吸收，与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率,