碳水化合物交换份法在糖尿病饮食干预中的应用研究多中心随机对照临床试验病例报告表（CaseReportForm，CRF）□01医院□02医院□03医院04医院受试者姓名（拼音缩写）：□□□□研究者签名：申办者：浙江医院注意事项本试验主要研究者必须经过GCP培训，必须事先充分了解试验方案及有关资料，严格按方案执行，病例筛选合格者按数字随机表分组，不得随意更改分配。筛选合格者填写正式病例报告表，病例报告表填写务必准确、清晰，不得随意涂改，错误之处纠正时需用双横线居中划出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。3．每页页眉均应填写，其中中心代码填1，2，3，4等；入组顺序号由各医院按受试者就诊时间顺序填写(入组顺序号的次序应与就诊先后时间及住院号顺序相符合)；随机对应号请按试验设计要求填写；受试者姓名拼音缩写四格应填满，两字姓名按每个字前两个字母填写；三字姓名按每个字的首个字母和第三个字的第二个字母填写；四字姓名按每个字的首个字母填写。举例：张红ZHHO李书名LSMI欧阳小惠OYXH4．血糖因故未查或漏查，应填写ND。5．填写数字时应将□都填满，位数不够的靠右侧填写，左侧空出填“0”。如eq\o\ac(□,0)eq\o\ac(□,4)。入组选择表请回答以下问题纳入标准是否无关1.2021年6月-2021年6月收治内分泌科被诊断为2型糖尿病患者；□□□2.年龄在18～80岁之间；□□□3.确诊2型糖尿病1年以上□□□4.受试者自愿参加研究并己签署知情同意书□□□5.神志清，可自行进行饮食控制；□□□上述问题任一回答是“否”时，该病例不能纳入研究排除标准是否无关1.预计住院时间不满3天□□□2.近期接受过大手术或任何一项超过2小时的手术□□□3.正在接受糖皮质激素治疗者□□□4.正在接受肠内或肠外营养□□□5.肝、肾功能障碍及其他禁忌症□□□6.糖尿病酮症酸中毒□□□7.妊娠期女性□□□8.不愿意接受饮食管理或无法签署知情同意书者□□□上述问题任一回答是“是”时，该病例不能纳入研究研究者签名日期□□□□年□□月□□日一般资料性别：□男/□女年龄：□□岁身高：□□□厘米体重：□□□.□公斤BMI知情同意书是否签署否□是□签署日期：□□□□年□□月□□日疾病情况及血糖记录疾病情况入院时间病程出院时间治疗方式单纯口服药□单纯胰岛素□口服药合并胰岛素□血糖记录入院第三天第四天第五天第六天第七天第八天第九天早餐前空腹血糖早餐后血糖中餐前空腹血糖中餐后空腹血糖晚餐前空腹血糖晚餐后空腹血糖睡前血糖随机血糖研究者签名日期□□□□年□□月□□日病例报告表（CRF）审核声明本人作为该试验中心负责人特此声明：经审核，此病例报告表中所有项目的记录都是真实、完整和准确的。试验中心负责人签名日期□□□□年□□月□□土地复垦方案报告表生产（建设）项目概况项目名称xxxxxx工程项目（xxxxxx项目部）临时用地复垦方案报告书单位名称xxxxxx公司法人代表沈贤辉联系单位地址远安县鸣凤镇鸣凤大道三吉巷2号项目位置远安县旧县村xxxxxx企业性质（或工程类型）有限责任公司项目面积（hm2）2.5516hm2用地面积（hm2）临时用地2.5516破坏土地面积2.5516项目位置土地利用现状图幅号H49G022058土地复垦方案服务年限2年(2021.07~2021.06)方案编制单位编制单位名称xxxxxx公司负责人陈源资质证书编号鄂乙085发证机关湖北省土地学会联系人彭鑫联系主要编制人员姓名职称专业签名李清华高级工程师地质工程闫秋容工程师地质工程周家艳工程师工程设计彭鑫工程师工程测量罗志坚工程师工程测量项目区土地利用现状土地类型面积（公顷）其中项目区内项目区外合计已破坏拟破坏农用地水田2.2968—2.29682.2968—园地0.2548—0.25480.2548—林地—————水域及水利设施用地—————小计2.5516—2.55162.5516—建设用地工矿仓储用地—————住宅用地—————小计—————未利用地—————合计2.5516—2.55162.5516—项目区内土地破坏类型破坏类型面积其中已破坏拟破坏挖损0.04960.0496—压占2.52.5—合计2.55162.5516—预期复垦面积（hm2）农用地水田2.2968园地0.2548林地—牧草地—小计2.5516合计2.5516土地复垦率（%）100%土地复垦静态投资预算89.7226万元单位面积投资预算（元/亩）23444.63工作计划及主要措施简述土地复垦工作计划、复垦技术、资金等保障措施：土地复垦工作计划根据建设方案设计，临时用地项目服务年限