第一讲本节内容导航本节内容导航概述结核病是严重威胁人类健康的公共卫生问题，严重制约着社会经济的发展近年来，由于HIV的蔓延，使结核病在全世界范围内卷土重来，引起世界各国的广泛关注控制和消除结核病的危害是全球的共同使命，全球80%的结核患者分布在22个高负担国家，约半数以上结核病人在东南亚国家中中国是22个高负担国家之一过去30年全球卫生保健规划中忽视了结核病问题，导致结核病防治对策的削弱或取消HIV/A1DS感染的急剧上升和迅速地全球蔓延，由于H1V感染者免疫功能降低，极易并发结核病世界人口迅速增长与战争、贫困、移民等加剧了结核病的传播对结核病人管理不善，造成大量耐药菌株产生全世界约2/3的结核病人处于发生耐多药结核病的危险中，一些国家耐多药结核病也呈增加趋势1994-1997年，WHO/IUATLD(国际防痨肺科协会)对全球35个国家进行耐药监测，发现所有被监测国家都存在对抗结核药的耐药2000年全国结核病流行病调查结果显示全国巳有1/3以上人口感染了结核菌，结核病流行形势十分严峻特点：高感染率、高患病率、高死亡率、高耐药率、低递降率耐多药结核病(MDR—TB)的控制是结防工作的重要挑战之一耐药【交叉耐药性】单向交叉耐药的用药顺序理论上讲，SM→KM（AK）→CPM（卷曲霉素），硫胺类和氨硫脲，TB1→1321Th双向交叉耐药利福霉素类RFP→RIT，RIB→RFP之间不完全性交叉耐药氟喹诺酮类，对临床不同耐药菌株进行了氧氟沙星、左氧氟沙星、司帕沙星和莫西沙星的体外MIC测定研究；结果证实前三药几乎完全性交叉耐药，莫西沙星优于前三药，不完全性交叉【单耐药】对任何一种抗结核药物耐药（一般指5种一线抗结核药）【多耐药】指结核分枝杆菌对一种以上的一线抗结核药耐药，但不包括同时对INH和RFP耐药【耐多药(MDR)】TB菌至少对INH和RFP耐药结核菌同时对3种或3种以上抗结核药产生耐药【严重耐药（XDR）】在MDR定义的基础上，同时对氟喹诺酮类耐药和对一种或多种注射用抗结核药耐药，（阿米卡星、卡那霉素和卷曲霉素）引发耐药的人为因素政策不完善：贫困，假药诊断延误：如原发耐药未及时诊断化疗方案不合理：单用药（见图）全国第三次及第四次流调耐药率比较耐药监测3373株结核菌初始耐药41212.2%（412/3373）获得性耐药146743.5%（1467/3373）MDR—TB82224.9%（822/3373）总耐药率199340%199851%199445%199967%199550%200068%199653%200161%199744%200260%【医源性因素】治疗方案不合理是最重要及最直接的原因单用一种药/使用不可靠化疗方案不了解药敏及以往治疗情况，盲目设计治疗方案未对治疗失败和复发病例认真分析及正确处理增药综合征--即治疗中病情恶化时在原方案中加入另一种新药，造成假联合用药无正规治疗管理措施是耐药发生根源【医源性因素】只治不管，只治不教，治不规范，治不彻底使部分病人确诊后又丢失，或症状减轻后随意停药，使用质量差的抗结核药，如药物浓度不够或生物利用度差【病人因素】缺乏结核病常识，不按方案坚持服药或不规则服药因经济困难或症状好转而自行停药受不良宣传影响，自服某种“新药”、"特效药"等小结