概论（一）合理用药的基本概念（二）合理应用抗菌药的基本原则一、有指征应用首先确证病人有病原菌感染，然后综合病人的病原、病种、病情以及抗菌药的临床药学来选择有针对性的、个体化治疗方案。二、按指南应用三、按说明书应用（三）合理用药的三项任务第一部分合理选用——类别和品种的选择中国成人CAP指南（治疗部分）单用、口服两大类抗菌药①抗典型病原：β-内酰胺类：青霉素类（青霉素、阿莫西林）中谱头孢菌素（一、二代）②抗非典型/典型病原药：大环内酯类（如：阿奇霉素）多西环素（强力霉素）呼吸喹诺酮（莫西沙星、左氧氟沙星）口服β-内酰胺类±大环内酯；单用呼吸喹诺酮β-内酰胺包括：①二代头孢菌素②氨基青霉素/酶抑制剂复方（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）三、需入院治疗但不必收住ICU的患者：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等：四、需入住ICU的重症患者，A组：无铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等五、需入住ICU的重症患者，B组：有铜绿假单胞菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、金黄色葡萄球菌等+铜绿假单胞菌治疗CAP典型病原的耐药率(%)Ⅰ、β-内酰胺类抗生素的类别和品种的选择（一）β-内酰胺类抗生素的分类（二）青霉素类抗生素（三）头孢菌素类抗生素一、头孢菌素的化学分类1、头孢烯和碳头孢烯主要抗需氧菌2、头霉烯和氧头霉烯抗需氧菌和厌氧菌二、按给药途径分类1、注射头孢菌素类，用于重症感染，发展为4代。2、口服头孢菌素用于用于轻、中度感染，或重症感染病情好转后的序贯治疗，口服头孢菌素类，发展为3代。三、临床应用的注射用头孢烯类的分代四、注射用第三代头孢菌素类的临床选择1、第三代氨噻肟头孢的选择第三代头孢烯对超广谱酶（ESBL）不稳定，如对大肠杆菌和克雷伯菌等产ESBL株不敏感，同时第三代头孢烯对染色体介导的I类酶（Ampc酶）不稳定，如对枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌产Ampc酶菌等不敏感。第四代头孢包括：*头孢吡肟（马斯平Cefepime）Δ头孢匹罗（Cefpiome）头孢唑兰（Cefozopran）头孢瑟利（Cefoselis）等六、临床应用的口服头孢菌素七、头霉烯和氧头霉烯类抗生素（四）β-内酰胺含酶抑制剂的复方一、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦对产酶耐药的葡萄球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；以及脆弱类杆菌等厌氧菌具有良好的抗菌作用，对部分肠杆菌科细菌具有抗菌活性，对铜绿假单胞菌、不动杆菌无抗菌活性。二、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦主要用于产酶耐药的肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、葡萄球菌（MSSA）、脆弱类杆菌等厌氧菌引起的严重感染。前者尚可用于不动杆菌感染。第1类(第一代)1、第二代碳青霉烯对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用，包括产ESBLs和AmpC酶菌株，对铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵革兰阴性杆菌亦具良好作用，对MSSA和凝固酶阴性葡萄球菌、溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素敏感、中介和耐药株）。对脆弱类杆菌等厌氧菌具强大抗菌作用。2、第一代碳青霉烯厄他培南对非发酵菌不敏感，其他抗菌活性与第二代相仿。厄他培南的t1/2为4h，是碳青霉稀中最长的品种。3、两类碳青霉烯对肠球菌属仅具轻度抑菌作用；但甲氧西林耐药葡萄球菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、多数黄杆菌属对之耐药。第二代碳青霉稀的t1/2均为1h。碳青霉烯类六、青霉烯类：*法罗培南（六）肠杆菌科耐药的治疗药物二、AmpC酶三、肠杆菌科细菌的敏感率Ⅲ、治疗典型/非典型细菌感染的药物（一）大环内酯类抗生素分类喹诺酮的抗菌活性（三）四环素类抗生素3、第三代四环素替加环素（Tigecycline）属于第三代四环素或称甘氨酰环素类（甘氨酰四环素），属于米诺环素的衍生物（叔丁基甘氨酰氨基米诺环素）。对耐药菌MRSA、PRSP、VRE及多数革兰氏阴性杆菌等，都具有良好的抗菌活性，2005年7月FDA批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染，目前正在进行CAP和HAP的Ⅲ期临床试验。替加环素对革兰阴性菌具有良好的抗菌活性，特别是对不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌具有较强的抗菌作用，但对产ESBL的大肠杆菌、铜绿假单胞菌等耐药。对产新德里β-内酰胺金属酶-1的大肠杆菌和克雷伯菌具有强大的抗菌活性。替加环素有较长的半衰期（约36h），属于长效四环素族抗生素。Ⅳ、抗脆弱类杆菌药（二）硝基咪唑类抗厌氧菌药物*克林霉素和*林可霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用。克林霉素单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合