急症患者抗菌药的合理应用抗菌药的作用常用与滥用合理用药基本原则基本思路急症应用抗菌药注意事项葡萄球菌感染的药物选择链球菌、肠球菌感染G＋杆菌感染G－球菌感染抗菌药物的适应症抗菌药物的适应症其他致病菌感染其他致病菌感染经验疗法(血源感染）吸入肺炎口腔厌氧菌青（大量）氨基青＋酶抑（院外）制剂、克林吸入肺炎肠杆菌科哌拉＋甲硝唑庆大＋克林（院内）厌氧菌保留导尿肠杆菌科氨基青＋酶抑制剂三代头孢尿路手术绿脓±氨基苷±氨基苷前列腺肥大肠球菌妇产科手术大肠、B链酶抑制剂复合剂二代、三代头孢流产分娩后肠球＋甲硝或克林脆弱类杆菌胆道肠道手术肠杆菌科酶抑制剂复合剂二代、三代头孢脆弱类杆菌＋甲硝唑或克林留置静脉导管葡人工替代物肠杆菌科耐酶青＋氨基苷万古或三代头孢念珠菌±氨基苷绿脓经验疗法（脑膜炎）感染特点可能致病菌首选药次选药免疫缺陷肺球三代头孢哌拉＋氨基苷嗜酒脑膜炎双球60y肠杆菌科绿脓、流感李斯德菌脑外手术后金葡、绿脓三代头孢美罗培南±肠杆菌科+万古氨基苷经验疗法（脑外伤后）经验疗法（脑脓肿）抗菌药吸收组织浓度抗菌药在CSF中的浓度b-内酰胺类青霉素类特点青霉素类的抗菌谱耐酶青霉素广谱青的MIC（mg/L）头孢特点头孢菌素抗菌谱G＋G－耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢Ⅰ、噻吩++++中中中单低体内代谢头孢Ⅱ、噻啶++++++不耐高低明显入CSF头孢Ⅳ、氨苄+~+++耐低低低头孢Ⅴ、唑啉++++++耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低无钠、口服+注射第二代头孢第三代头孢脑膜炎患者静滴2g后平均药物浓度(mg/L)广谱，四代，对绿脓有效对广谱b-内酰胺酶稳定，亲和力↓，膜穿透↑对金葡，肠杆菌与枸橼酸杆菌(I型酶)作用↑T1/2b2h，蛋白结合率<5%每日2~4g，分2次主要用于耐三代头孢的菌株(G-为主)所致感染口服头孢其他b-内酰胺类舒巴坦他唑巴坦克拉维酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋＋＋入CSF√√×国产√×优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科++++++～++++++++～+++绿脓、沙雷++～++++++++～+++不动杆菌肠球菌++++++～++++++嗜麦芽窄食单胞菌+++中枢感染++头霉素头孢西丁头孢美唑对需氧菌+++++对厌氧菌+++++对脆弱类杆菌+++++-++对酶稳定稳定肌注1g22.5mg/l90.1mg/l静推1g124.8mg/l354.5mg/lCSF+++氧头孢烯类亚胺培南Imipenem碳青霉烯类碳青霉烯类单环类适应症上海地区医院部分肠杆科细菌ESBLS的检出率部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较部分肠杆菌科细菌中产ESBL株与非产ESBL株的耐药率比较产ESBLS与非产酶株对酶抑制复方剂的耐药率ESBLs的检测ESBLS感染的用药氨基糖甙类抗生素氨基苷对细菌钝化酶的稳定性乙酰转移酶卡庆妥奈替阿米异帕APH(3’)＋OOO不定－APH(2”)＋＋＋±±－ADD(4’)(4”)＋OOO＋＋ADD(2”)＋＋＋±不定－氨基糖甙类毒性氨基糖甙类抗生素林可类抗G++抗厌氧菌克林优于林可*抗菌作用强*血、骨、骨髓、关节中浓度高*伪膜性肠炎发生率低大环内酯类新品种MRSA/MRSE感染率越来越高MRSA/MRSE感染可能是致命的稳可信－卓越的临床疗效MRSA、MRSE严重感染去甲万古治疗严重葡萄球菌感染疗效去甲万古的不良反应欧洲药典严格规定，万古霉素纯度不得低于93％“稳可信”纯度>95％，去甲万古霉素纯度仅81.6%97年Korman等人对224例病人的回顾性研究显示：应用稳可信的病人，皮肤副反应发生率为0当只有血清肌酐数据，以下公式可导出肌酐清除率：男性：体重(公斤)×(140-年龄)女性：0.85×以上数据720×血清肌酐浓度(毫克/升)TDM(mg/L)万古霉素的特点磷霉素氟喹诺酮类氟喹诺类品种比较新氟喹诺酮新氟喹诺酮