临床药学服务模式与合理用药【完整版】(文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用,可编辑放心下载）一.临床药学与药学效劳模式；二.当前临床药师在药学效劳中的主要问题；三.药师在合理用药中的作用；四.开展药物基因组学研究，拓展临床药学的技术内涵；五.合理用药的评价指标临床药学〔clinicalpharmacy〕强调的是“临床〞；药学效劳〔pharmaceuticalcare〕突出的是“病人获得良好药物治疗〞；实践性是临床药学专业的特征。临床药学与药学效劳模式必须是坚持药师走入临床，对病人的治疗提供药学技术服务;临床药师应参与个体化用药决策,承当着合理用药,减少药害,节约资源的责任;北京军区总医院是国内最早开展临床药学工作的单位之一；逐步建立和完善了临床药学工作规章制度；制定了医院临床药学效劳规程，使临床药学工作逐步制度化、标准化；临床药学工作主要包括以下四项内容：深入临床2136例次，参与116例次危重病人救治。3.70%88.50%7.80%抗感染治疗102〔88.50%〕ADR及中毒急救9〔7.80%〕其他4〔3.70%〕共同点：危、急、重症或疑难病例以危重病人救治为重点，抗感染治疗为特色的药学效劳以危重病人救治为重点，抗感染治疗为特色的药学效劳2007年血药浓度年平均监测8个品种约2446例，发报告临床解释2021份；合理用药咨询1813次；收集本院不良反响报告表年平均256份。2007年一个定位两个面对三个关键四个深入五个关系工作定位在病人的药物治疗面对医护、面对病人，药师应主动成为药物治疗团队中的一份子突出药物的治疗、强调团队精神、明确药师是药学效劳的主要实施者药师坚持深入临床、深入病房、深入抢救现场、深入相关专科药师主动协调好与病人、与医师、与护师、与医技及其他卫生行政人员的关系如在1例肝移植后肾功能衰竭并发耐甲氧西林葡萄球菌〔MRS〕肺炎的危重病人抢救中：临床药师在会诊抢救中提出，给万古霉素每次0.75g，缓慢静点，间隔96小时给药1次，全疗程只给药2次，共1.5g。临床药师在治疗监护中按有关参数及病情估算出万古霉素血药浓度Cmax在12.5～25mg/L之间〔正常人Cmax不大于25～40mg/L〕；TDM测定病人万古霉素血药浓度Cmax为19.68mg/L。临床病症、影像检查及病原学培养转阴等客观依据说明，感染得到有效控制。药学效劳发挥了重要的作用。面对医护面对病人参与者例男性，57岁体温39.6℃，BP60/44mmHg，P110次/min，无尿并呕吐，升压药维持血压，病情危急，不能排除感染；临床药师建议应采取有效的抗感染治疗：用药方案头孢美唑2g/12h，静滴〔首2g/8h〕抗感染疗效显著，次晨体温36.5℃，BP120/75mmHg，P84次/min，第4天停升压药，第6天停抗菌药。病人治疗第一强调团队精神药师是主要实施者三个关键三个关键三个关键药学效劳中的三个关键是突出病人药物治疗、强调团队精神及临床药师是药学服务的主要执行者：药学效劳必须将病人的药物治疗放在首位，不是临床药师唱独角戏，是需要医药护技共同参与和承当的医疗效劳活动，强调团队精神，不同专业人员要互相学习，密切配合，共同努力提高病人的治疗效果。如在对1例服用去痛片、撒利痛、甲硝唑后出现无尿急性肾衰病人，经急救3天后肾功能基本恢复正常，临床药师在药学效劳中获知病人近期大量饮酒、有脂肪肝史，当即向医师提出治疗用药应从简，保护肾脏和密切观察肝功能三点建议，并分析指出，虽本次入院查肝功能ALT值正常〔26u/L〕，但病人极有可能出现肝损害。1周后病人复查ALT3次，结果分别是82、93、129〔u/L〕。另一例女，69岁，Ⅱ型糖尿病，糖尿病足，高血压病Ⅲ期，双足趾溃烂1月余，左足趾发黑3天，尿糖〔+++〕，血糖8.96mmol/L，指血糖9～16mmol/L，WBC13.4×109/L，L0.139,M0.069,N0.792；T：37℃～38℃。经专科用药治疗，足部感染继续加重，外科建议尽快采取下肢截肢术，且病人经济困难。药师参加会诊提出调整方案为：氯唑西林－头孢噻肟－甲硝唑联用。被采用后次日体温降至正常，第6天双足背红肿消退，创面根本无脓性分