脂肪性肝病专题知识讲座脂肪肝的概念脂肪性肝病的分类NASH命名的历史沿革以NAFLD和NASH来命名正受到争议脂肪肝流行病学—中国不同职业人群脂肪肝患病率（浙江绍兴市共调查11372人）上海市成人脂肪肝的流行病学调查脂肪肝患病率正不断上升，人群呈年轻化趋势NAFLD流行特征具有脂肪肝易患因素者(遗传、环境、社会）N=1000p=100%饮酒史超过5年，折合酒精量大于40g/日，或两周内暴饮史中华医学会制定的酒精性肝病诊断标准（草案）2001年10月饮酒与酒精性脂肪肝患病率的关系非酒精性脂肪肝的形成原因肥胖体重指数（BMI)=体重（公斤）/身高（米）2肥胖发生的因素胰岛素抵抗综合征（代谢综合征）代谢综合征（MS）是伴有胰岛素抵抗的一组代谢紊乱相关疾病的积聚。曾有“Ｘ综合征”（Reaven,1988）、“死亡四重奏”（Kaplan,1989)、胰岛素抵抗综合征等之称；多领域的研究使这一征候群不断扩展，脂肪肝也被列为其组成部分之一;1995年Stern提出“共同土壤学说”,认为胰岛素抵抗是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危险因素;WHO工作定义（1999）胰岛素抵抗（或2型糖尿病,IFG,IGT）同时伴有以下2个或2个以上表现血压140/90mmHgTG150mg/dlHDL<35mg/dl（男）;<40mg/dl（女)BMI>30和/或腰/臀比>0.9（男）；>0.85（女)尿白蛋白排泄率>20mg/min;白蛋白/肌酐>30mg/g）中心性肥胖胰岛素对葡萄糖转运的作用空腹释放FFA时间血糖胰岛素C-肽(餐后h)(mg/dl)(μu/ml)(pmol/l)08022.4345(70-100)(1.9-23)(295-378)1172190.52238(＜189)(30-120)(937-1760)2180180.022314(＜150)(20-100)(863-1567)3147112.031245(＜120)(1.8-43)(640-939)BMI=24.1腰围=90cm脂肪性肝病的发病机制——二次打击学说脂肪分解↑ROS肝脏瘦素（Leptin）的作用脂肪性肝病的发病机制——四步假说脂肪性肝病的诊断超声弥漫细密的高回声（明亮肝），肝实质回声强度>肾回声近场回声密集增强而远场衰减肝内血管影像变细或显示不清，有时也会有不均匀的分布肝脏轻度或中度肿大CT肝/脾CT值小于1CT又可作为不均匀脂肪肝和其他疾病的鉴别。MRI不比CT更敏感对局灶型脂肪肝及血管影像的鉴别有帮助。实验室检查ALT及AST：ALD和NASH时↑，程度不重GGT及ALP：ALD时常见GGT↑，25%ALP↑CHE：慢性肝病时往往↓TBIL及PT：一般无改变血常规：50-70%的病人出现贫血ALD时VitB6、B12、叶酸缺乏，产生巨细胞性贫血MCV↑，合并GGT升高，高度提示ALDWBC及PLT↓，见于脾功能亢进其它：ALD时可检出糖缺乏性运铁蛋白血脂↑，血糖↑纤维化四项测定可反映纤维化的活动度肝穿刺病理组织检查——诊断脂肪肝的金标准1型仅脂肪变性2型脂肪变性+炎症3型脂肪变性+气球样变性4型脂肪变性+纤维化和/或Mallory小体3型和4型可诊断为NASH脂肪变性+纤维化脂肪性肝病的治疗适量体育锻炼，减轻体重，消除肥胖迄今临床上尚无满意的药物改善胰岛素抵抗/胰岛素增敏剂二甲双胍（Metformin）阿卡波糖噻唑烷二酮类（thiazolidinediones)罗格列酮(Rosiglitazone)——文迪雅吡格列酮(Pioglitazone)——艾汀曲格列酮：因诱发急性肝衰已被美国FDA停用二甲双胍治疗NASH熊去氧胆酸（UDCA）可降低血脂，并稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子以前非对照研究发现，UDCA13-15mg/kg.d治疗NASH成年患者，有明显疗效但最近一项随机对照临床实验显示，UDCA对NASH无效UDCA治疗NASH12个月结果（非随机对照研究）抗氧化剂减少氧应激及脂质过氧化所致的肝纤维化维生素E、S-腺苷甲硫氨酸、还原型GSH、水飞蓟素、N-乙酰半胱氨酸等，确切疗效有待证明。PPARα激动剂动物实验显示，PPARα激动剂——Wy-43,643通过激活PPARα介导的肝内脂肪代谢途径，能逆转肝脂肪变性、预防脂肪性肝炎的发生尚缺乏临床资料降血脂药贝特类药物可通过激活PPARα来减少VLDL的生成，亦可增加脂蛋白脂酶的活性，从而降低TG。用他汀类药物治疗NAFLD尚缺乏依据。可能趋使血脂更集中于肝脏进行代谢，反而促使脂质贮积并损害肝功能。多烯磷酯酰胆硷为肝窦内皮和肝