急诊高危胸痛早期预警与危险性分层主要教学内容一概论一概论一概论一概论急诊病人二,胸痛病因需注意的胸痛病因三,胸痛分类四,胸痛的诊断处理流程１．胸痛病史初步印象急性胸痛诊断思路胸痛的特点胸痛的部位胸痛的性质影响胸痛的因素胸痛的伴随症状2.缺血性胸痛筛查和处理流程急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛急性冠脉综合征急性冠脉综合征的分类临床表现体格检查心电图心电图心肌损伤的生物学标志心肌损伤的生物学标志表5急性心肌梗塞的血清心肌标记物检测时间表急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌心脏标记物升高量与心肌坏死程度成正比肌钙蛋白是最佳诊断心肌损伤标志物2007年ESC指南不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的管理2007年ACC/AHA指南肌钙蛋白可以与早期心脏损伤指标（如肌红蛋白）联合检测应综合判断肌钙蛋白2小时变化情况和肌红蛋白2小时变化情况可同时检测肌红蛋白与肌钙蛋白基线水平和90分钟变化趋势参考范围:急性冠脉综合症(ACS)建议诊断流程心前区疼痛胸痛危险分层及危险评分2.不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层2，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层2，不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死危险分层3ST段抬高型心梗TIMI评分TIMI评分TreatmentofimfarctingMyocardiumEarly4UA/NSTEMITIMI评分4.TIMIⅡB评分（非ST段抬高型心梗TIMI评分）5GRACE评分theGlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents(全球急性冠脉综合征注册）表3不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险表4无ST段抬高的急性心肌梗死危险度分层表1美国弗吉尼亚联邦大学医学中心ACS评估分层、干预、转归超声心动图可见胸主动脉断层面上产生间隔物强回声影。肺动脉栓塞致肺动脉高压表现心包积液，心脏压塞胸部Ｘ线主动脉夹层症状体征辅助检查诊断与鉴别诊断1.有以下表现患者应考虑有无急性主动脉夹层（AoD)：胸痛、背痛、腹痛晕厥灌注不足（CNS、肠系膜、心肌、肢体缺血）2.床边危险评估⑴高危情况：马凡综合征、结缔组织病、家庭大动脉疾病史、已知的主动脉瓣疾病、近期大动脉手术、已知的胸主动脉瘤。⑵高危疼痛特点：（胸、背、腹部）疼痛呈撕裂样、刀割样、刺穿样。⑶高危检查表现：灌注不足（脉搏短绌、不同肢端所测舒张压不同、局灶性神经功能缺损与疼痛同时发生）、新出现的主动脉杂音（与疼痛同时发生）、高血压或休克状态。低危：无高危特征；中危：上述任一高危特征表现；高危：两个或以上高危特征表现。RiskFactorsforDevelopmentofThoracicAortic（危险因素）1.DissectionConditionsassociatedwithincreasedaorticwallstress（动脉壁压力）Hypertension,particularlyifuncontrolled高血压Pheochromocytoma嗜铬细胞瘤Cocaineorotherstimulantuse可卡因WeightliftingorotherValsalvamaneuver举重,屏气动作Trauma创伤Decelerationortorsionalinjury(eg,motorvehiclecrash,fall)减速/扭转伤Coarctationoftheaorta主动脉狭窄2.Conditionsassociatedwithaorticmediaabnormalities（动脉中层变异）Genetic遗传性MarfansyndromeEhlers-Danlossyndrome,vascularformBicuspidaorticvalve(includingprioraorticvalvereplacement)TurnersyndromeLoeys-DietzsyndromeFamilialthoracicaorticaneurysmanddissectionsyndromeInflammatoryvasculitides血管炎症TakayasuarteritisGiantcellarteritisBehçetarteritisOther其它PregnancyPolycystickidneydiseaseChroniccorticosteroidorimmunosuppressionagentadministrationInfectionsinvolvingtheaorticwalleitherfrombacteremiaorextensionofadjacentinfection肺栓塞肺栓塞（PE