双胎妊娠的孕期管理概述影响因素遗传年龄和产次内源性促性腺激素促排卵药物的应用风险表1与双胎妊娠相关的母体风险表2与双胎妊娠相关的母体风险表3与双胎妊娠相关的胎儿风险表4与双胎妊娠相关的胎儿风险分类一、双卵双胎（DC）二、单卵双胎分类：单卵双胎之一分类：单卵双胎之二分类：单卵双胎之三分类：单卵双胎之四诊断病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期常有呼吸困难，活动不便。体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。产科检查超声超声超声超声超声超声超声判断绒毛膜性的意义MC新生儿平均体重明显低于DC。MC流产率、早产率、围产儿总死亡率及双胎之一新生儿窒息率明显高于DC。MC双胎发育不一致、双胎之一死亡、双胎均死亡及胎儿生长受限发生率明显高于DC。TTTS多发生于MCDA。MC、DC在对妊娠母体的影响相似，在妊娠并发症方面大致相同。双胎妊娠的产前筛查DS的筛查DS的筛查DS的筛查DS的筛查NTD筛查双胎妊娠产前诊断有一个或两个胎儿在超声或血清学筛查时异常，就应对两个胎儿进行侵入性产前诊断双胎之特殊并发症一、双胎输血综合征（twintotwintransfusionsyndrome，TTTS)TTTS孕16-26周TTTS胎儿死亡率79%-100%。机理：胎盘间存在动静脉吻合→两个胎儿间动--静脉血液沟通不平衡→胎儿间血液发生转移。42产后诊断44454647TTTS的Quintero分级TTTS早期预测15～17孕周,约30%出现隔膜皱褶,其中一半进展为严重TTTS受血儿静脉导管出现异常多普勒血流频谱,心房收缩波a波反向,预示两胎儿出现不平衡血流产前超声可以判断单绒毛膜双胎胎盘的胎儿面有无A-A吻合存在,预测其预后。无A-A吻合者TTTS发病率较有A-A吻合高8倍51TTTS预后TTTS的治疗二、羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度三、胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels,FLOC)B超监测下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率(30～60W)使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在16～26周FLOC更适宜用于Ⅲ/Ⅳ级的TTTS患者,保守治疗的Ⅰ/Ⅱ级TTTS患者与FLOC治疗相比,单胎或双胎存活率并没有明显降低。四、羊膜中隔穿孔1995年saade首先报道用穿刺针在两羊膜腔之间隔羊膜上穿1~几个小孔水压梯度，羊水由过多的受血胎流向过少的供血胎2个羊膜腔羊水量相等，压力相等双胎妊娠一胎宫内死亡(singleintrauterinefetaldemise,sIUFD)双胎sIUFD在双胎妊娠中的发生率为3.5%~24.8%sIUFD发生率单卵双胎多于双卵双胎脐带:脐带帆状附着,脐带扭转,脐带死结,脐带过细胎盘TTTS胎儿畸形宫内感染母体疾病sIUFD对母体凝血功能的影响sIUFD对存活儿的影响宫内死亡脑瘫畸形早产梗阻性难产sIUFD的预防sIUFD终止妊娠的时机sIUFD的治疗原则终止妊娠的方式非剖宫产指征，首选阴道分娩，剖宫产不能减低围产儿死亡率和发病率死胎尸解胎盘病理儿科评估和长期追踪双胎选择性生长受限(sFGR）胎儿生长差异程度是以胎儿体重差异来表示:(A-B)×100/A。A为大胎儿体重,B是小胎儿体重。产后诊断：新生儿体重之差≥20%产前诊断--彩超：两胎间腹围相差20mm双顶径差异>6mm,股骨长差异>5mm（参考）原因早孕期超声：确定双胎妊娠的卵性和绒毛膜性，了解孕卵种植的位置早孕期发现头臀长度的差异,可作为选择性生长受限和不良妊娠结局的危险信号CRL差异>3mm,发育小的胚胎流产率>50%孕中期超声显示的胎盘形态、大小,脐带插入部位和脐血管数目是有价值的诊断信息测定胎儿脐动脉血流比值(S/D)间差异>15%辅助诊断估计胎儿体重差异在10%~15%,要鉴别TTTS&双胎选择性生长受限。胎儿体重差异程度越大越具有临床意义,尤其在同性别的双胎中胎儿死亡率是随着体重差异的增加而增加的。TTTS&sFGR超声检测早孕期：双胎妊娠的卵性和绒毛膜性,CRL的差异孕卵种植的位置孕中晚期